ВОЛОСАТОКЛІТИННИЙ ЛЕЙКОЗ

Волосатоклітинний лейкоз (лейкемічний ретикулоендо- теліоз) уперше описав Bouroncle у 1958 р. Зустрічається рідко. Вік хворих коливається від 19 до 90 років, частіше хворіють чоловіки.

Субстратом пухлини при волосатоклітинному лейкозі є клітини досить великих розмірів (від 10 до 18 мкм) з цитоплаз­матичними відростками, або ворсинками. Це так звані воло­саті клітини. Цитоплазма світло-блакитна. Ядра розташовані ексцентрично, можуть бути різної форми. Ядерний хроматин має тонкодисперсну структуру, нуклеоли малопомітні, ма­ленькі, частіше одиничні.

Кістковий мозок важко аспірувати внаслідок фіброзу. Під час гістологічного дослідження трепанату клубової кістки ви­являють дифузну інфільтрацію лімфоїдними елементами, во­лосатими клітинами. Щільність ретикулярних волокон збіль­шена, спостерігаються осередки мієлофіброзу. Під час гісто­логічного дослідження видаленої селезінки можна виявити інфільтрацію червоної пульпи волосатими клітинами.

Волосатоклітинний лейкоз є пухлинним захворюванням В-клітинного походження. Клітини перебувають у пізній, ан- тигензалежній стадії диференціації. Пухлинні клітини експре- сують HLA-DR-антиген, важкі ланцюги поверхневих імуно- глобулінів, часто IgCy, а також CD19, CD20, CD22, CD25 (антиген рецептора IL-2), CD45RA та RCA-1-плазмоклітин- ний антиген.

Часто спостерігаються цитогенетичні аномалії, зокрема 14-ї хромосоми. Може бути трисомія 5.

Клініка. Хворі скаржаться на слабість, біль у селезінці. У 5—30 % хворих захворювання перебігає безсимптомно.

Спленомегалія, часто дуже виражена, спостерігається в 70—90 % хворих. Часто приєднуються інфекції, розвивається геморагічний синдром. Гепатомегалія, лімфаденопатія та ура­ження шкіри бувають дуже рідко.

Характерною ознакою волосатоклітинного лейкозу є пан- цитопенія. Її виявляють у 50 % хворих під час встановлення діагнозу. Вміст гемоглобіну становить у середньому 102 г/л, кількість лейкоцитів — 4 ∙10⁹∕λ, гранулоцитів — від 0,5 -10⁹/л до 1 • Ю⁹/л.

Співвідношення CD4/CD8 зменшено на 50 %. Кількість тромбоцитів становить у середньому 75 * 10⁹/л. Досить часто в них виявляють якісні аномалії. Виділяють 3 стадії захворю­вання (табл. 33).

Таблиця 33. Клінічні стадії волосатоклітинного лейкозу border=0> Стадія Вміст гемоглобіну, г/л Збільшення селезінки, см нижче від краю ребра І Понад 120 До 10 Понад 85 До 4 II Понад 120 Понад 10 85-120 4-10 До 85 До 4 III 85-120 Понад 10 До 85 Понад 4

У 25 % хворих розвиваються автоімунні синдроми. Але 2/3 хворих помирає від інфекційних ускладнень (бактеріемія, пневмонія, інфекції сечових органів).

Діагностика та диференціальна діагностика. Проводять біопсію кісткового мозку. Ретельний аналіз цито­логічних даних, мембранних і цитохімічних маркерів, а також результатів гістологічного дослідження кісткового мозку допомагає диференціювати волосато клітинний лейкоз з іншими лімфопроліферативними захворюваннями, що су­проводжуються спленомегалією та появою атипових лімфоїд- них клітин у периферичній крові (зокрема, з В-клітинною лімфомою).

Лікування проводять за показаннями. Приблизно 10 % хворих потребують лише нагляду лікаря.

1) за відсутності повторних інфекцій;

2) кількість гранулоцитів не перевищує 1,5 • 10⁹/л;

3) вміст гемоглобіну становить понад 120 г/л;

4) кількість тромбоцитів перевищує 100 ∙ IO⁹/л.

Лікування призначають у разі виявлення таких змін:

1) вміст гемоглобіну не перевищує 100 г/л;

2) абсолютна кількість нейтрофілів менша ніж 1 • 10⁹/л;

3) кількість тромбоцитів менша ніж 100 • 10⁹/л.

Лікування показане в лейкемічній фазі, при повторних ін­фекціях, ураженні кісток, автоімунному синдромі, інфільт­рації тканин.

Основним методом лікування волосатоклітинного лейкозу раніше була спленектомія. Нині показання до її проведення дещо обмежені. Спленектомія показана при розвитку синдро­му здавлювання внутрішніх органів, значному збільшенні се­лезінки та за наявності цитопенії.

Слід зазначити, що після спленектомії ремісія в кістково­му мозку ніколи не досягається. Крім того, спленектомія не призводить до зниження частоти інфекційних ускладнень, кількість гранулоцитів не збільшується. Лікування андрогена­ми, кортикостероїдами, літію карбонатом, а також опромі­нення і трансплантація кісткового мозку дають тимчасовий ефект. Крім того, розвиваються побічні реакції.

Встановлено, що позитивний ефект дає застосування а-інтерферону (а-ІФ) і дезоксикоформіцину (ДКФ). Опти­мальні дози, схеми та тривалість терапії а-ІФ ще не визна­чені. Рекомендується призначати помірні дози а-ІФ — 2— З МО/м² щодня або 3 рази на тиждень. При збільшенні дози а-ІФ, за даними деяких авторів, лікування стає неефектив­ним унаслідок вироблення антитіл.

Протипухлинний вплив справляє пентостатин (2-дезокси- коформіцин). Його призначають внутрішньовенно по 4 мг/м² протягом 1 —З днів щомісяця.

Застосовують також кладрибін — по 0,12 мг/кг внут­рішньовенно протягом 2 год. Препарат уводять упродовж 1— 5 днів.

Можна використовувати будь-яку схему поліхіміотерапії для лікування НЗЛ.

Парапротеїнемічні гемобластози

До парапротеїнемічних гемобластозів відносять мієломну хворобу, хвороби важких та легких ланцюгів імуноглобулінів.

Відомо, що імуноглобуліни — це білки сироватки крові, лім­фи та інших рідин організму, які виявляють активність антитіл, а також білки, що мають аналогічну хімічну структуру та іму- нохімічні властивості, але імунологічна активність яких ще не встановлена (білки Бенс-Джонса, макроглобуліни та ін.).

Синтез антитіл (імуноглобулінів) у нормі здійснюється поліклоновою системою плазматичних клітин і лімфоцитів. Кожний клон клітин синтезує тільки один вид антитіл, тобто однорідні імуноглобуліни.

Усі відомі імуноглобуліни побудовані за єдиною схемою. Вони складаються з поліпептидних ланцюгів, 2 з яких мають молекулярну масу 50 000—70 000 і називаються важкими (H-heavy). Ще 2 ланцюги масою 20 000—25 000 називаються легкими (L-Iight).

Важкі ланцюги розподіляють на 5 класів, які прийнято позначати літерами грецького алфавіту — γ (гамма), а (альфа), μ (мю), δ (дельта), ε (епсилон).

Легкі ланцюги бувають двох типів — χ (каппа) і λ (ламбда). Кожний клас важких ланцюгів попарно може поєднуватися з двома легкими ланцюгами одного типу. Структура та анти­генні властивості важких ланцюгів визначають приналежність молекули до одного з 5 класів імуноглобулінів, що їх позна­чають латинськими еквівалентами грецьких символів: IgG, IgA, IgM, IgD та IgE.

IgM синтезуються клітинами лімфоїдної структури, реш­та — плазматичними клітинами.

При вивченні структури різних патологічних імуноглобу­лінів (PIg), було встановлено, що вони можуть відповідати різ­номанітним варіантам нормальних імуноглобулінів, але завжди відрізняються від них однорідністю важких (клас, підклас) і легких ланцюгів (тільки χ або λ ). Так, при мієломі Бенс — Джонса синтезуються тільки легкі ланцюги імуноглобулінів. При хворобі важких ланцюгів легкі ланцюги не синтезуються взагалі або синтезуються з дефектними фрагментами Н-лан- цюгів. У більшості хворих на мієломну хворобу виявляють надмірний синтез легких ланцюгів. А при несекретуючих пух­линах порушені процеси виведення імуноглобулінів з клітини.

Парапротеїн є патологічним білком, оскільки його накопи­чення не детерміноване антигеном і він не тільки не виконує захисних функцій, а й спричинює важкий розлад, який дістав назву синдрому білкової патології.

Існують непрямі докази, що свідчать про наявність грубої патології генетичного апарату синтезу та секреції імуногло­булінів при парапротеїнемічних гемобластозах. Роль генетич­них факторів у розвитку цих захворювань підтверджується ви­никненням їх у близьких родичів.

Не виключають також і ролі хронічної антигенної стиму­ляції у розвитку хвороби.