Синдром гіперпролактинемії

Синдром гіперпролактинемії — патологічний стан, зумов­лений тривалою підвищеною секрецією пролактину, що при­зводить до розвитку характерного симптомокомплексу — гіпогонадизму, галактореї та ін.

Пролактин синтезує передня частка гіпофіза. Але можливе і позагіпофізарне його утворення, зокрема клітинами ендо- метрія (під впливом прогестерону), імунної системи (особли­во Т-лімфоцитами), передміхурової залози.

У нормі пролактин синтезується лактотропними клітинами аденогіпофіза і секретується в кров у дуже малих кількостях. Його секрецію регулює (головним чином гальмує) гіпота- ламічний дофамін, який діє за принципом зворотного зв’яз­ку. Посилюють секрецію пролактину естрогени і тиролібе- рин, подразнення грудних сосків під час годування дитини. Секреція пролактину посилюється під час сну, при стресах, гіпоглікемії, після вживання деяких препаратів (церукал, ре­зерпін, метилдопа, деякі нейролептики і контрацептиви). До­бовий ритм секреції пролактину має один нічний пік (між 2-ю годиною ночі і 6-ю годиною ранку).

Підвищення рівня естрогенів під час вагітності, особливо в III триместрі, зумовлює посилення секреції пролактину, який стимулює утворення молока в молочних залозах, а після по­логів забезпечує нормальну лактацію. Пролактин також сприяє утворенню жовтого тіла, стимулює секрецію андро­генів наднирковими залозами.

У чоловіків (опосередковано через гонадотропіни) пролак­тин підтримує сперматогенез, посилює процеси обміну, ріст яєчок і утворення секрету передміхурової залози.

Пролактин — це анаболічний гормон. Він посилює утворен­ня хондроітинсульфату в хрящах і соматомединів у печінці.

Етіологія і патогенез. Виділяють есенціальну, або первину, гіперпролактинемію, зумовлену ослабленням або відсутністю гальмівної дії гіпоталамуса на секрецію пролакти­ну при захворюваннях гіпоталамо-гіпофізарної системи, і симптоматичну, або вторинну, гіперпролактинемію, яка є проявом інших захворювань.

Надмірна секреція пролактину при первинній гіперпролак- тинемії може бути зумовлена ідіопатичними порушеннями функцій гіпоталамуса або розвитком краніофарингіоми. За відсутності гальмівної дії дофаміну можуть розвиватися гіпер­плазія аденогіпофіза, мікро- або макроаденома. Гіпофізарна пролактинемія може виникати внаслідок розриву або перерізу ніжки гіпофіза, хронічної внутрішньочерепної гіпертензії і синдрому «пустого» турецького сідла. Такі захворювання, як акромегалія, хвороба Іценка—Кушінга, також супроводжу­ються гіперпролактинемією.

Вторинна гіперпролактинемія може розвиватися при за­хворюваннях деяких периферичних ендокринних залоз. Підвищена секреція тироліберіну, що характерно для первин­ного гіпотиреозу, стимулює виділення пролактину. Пухлини, що продукують естрогени, склерокістоз яєчників (синдром Штейна—Левенталя), природжена дисфункція кори наднир­кових залоз і наднирково-залозна недостатність сприяють розвитку гіперпролактинемії. Вона може спостерігатися і при захворюваннях неендокринного походження: хронічній недо­статності печінки і нирок, ендометріозі, мастопатії, хронічно­му простатиті та ін. Пухлини позагіпофізарної локалізації (рак легень у чоловіків, гіпернефрома) можуть виділяти про­лактин. Лікування гормонами (естрогенами, тироліберином, кальцитоніном), а також препаратами, що стимулюють його утворення, нерідко призводить до гіперпролактинемії.

При тривалій (хронічній) гіперпролактинемії порушуються виділення гонадотропінів і, як наслідок, функція периферич­них статевих залоз, що супроводжується розвитком гіпогона- дизму. Прояви цього синдрому значною мірою визначають клінічну картину захворювання.

Клініка. Гіперпролактинемія зустрічається в жінок діто­родного віку. Під час менопаузи вона спостерігається дуже рідко. Основні клінічні прояви захворювання в жінок — по­рушення менструального циклу (від опсоолігоменореї до аме­нореї) і безплідність.

Менархе буває пізно (після 14 років), спостерігаються по­рушення менструального циклу.

Галакторея спостерігається тільки в 20 % хворих. Іноді во­на буває першим симптомом захворювання. Вираженість її також варіює від надмірної до незначної (у вигляді окремих крапель). Досить часто галактореї немає, особливо при трива­лому патологічному процесі. Це може бути зумовлено заміною залозистої тканини на жирову.

Менш типовими є такі прояви, як незначний гірсутизм, акне на шкірі, ожиріння. Нерідко хворі скаржаться на голов­ний біль, депресію.

Під час клінічного обстеження хворих нерідко виявляють брадикардію і артеріальну гіпотензію. Під час гінекологічно­го обстеження можна виявити гіпоплазію матки і сухість піхви. Молочні залози м’які. При первинній аменореї мо­лочні залози нерідко недорозвинені. При тривалій гіперпро- лактинемії в допубертатний період спостерігається гіпоплазія клітора і малих соромітних губ. За наявності макропролакти- ном розвиваються порушення зору.

У чоловіків гіпопролактинемія зустрічається досить рідко. Її спричинює макропролактинома. Гіпогонадизм прояв­ляється імпотенцією, зниженням лібідо, безплідністю. У 15 % хворих розвивається гінекомастія, а галакторея спос­терігається ще рідше. Якщо гіперпролактинемія виникла в допубертатний період, спостерігається євнухоїдизм. Вторин­них статевих ознак немає, статеві органи недорозвинені.

За наявності макропролактиноми дуже часто спостеріга­ються ознаки «випадання» тропних гормонів гіпофіза. Хворі скаржаться на головний біль, порушення зору.

Діагностика. Основний метод діагностики — визначен­ня вмісту пролактину в крові за допомогою радіоімунологічно- го аналізу.

Базальний рівень пролактину в крові звичайно становить менше ніж 200 мкг/л. Невелике підвищення рівня гормону в межах 40—85 мкг/л часто спостерігається при симптома­тичній гіперпролактинемії або при краніофарингіомі, яка ут­руднює транспорт дофаміну з гіпоталамуса. Високий рівень пролактину в крові (понад 200 мкг/л) характерний для мак­ропролактиноми.

Епізодичне виявлення високих рівнів пролактину в крові може свідчити про симптоматичну гіперпролактинемію, що супроводжує деякі захворювання (неендокринні). Часто це буває на фоні вживання ліків, що стимулюють секрецію гор­мону (наприклад, церукал).

Медикаментозні стимулювальні тести з тироліберином, метоклопрамідом, леводопою, хлорпромазином і тест з інгібітором секреції (бромокриптином) впливають на секрецію пролактину, але не дозволяють віддиференціювати пролакти­ному від ідіопатичної гіперпролактинемії.

Для виключення неспецифічних причин виникнення гіперпролактинемії (захворювання печінки, нирок, матки, пе­редміхурової залози) проводять повне обстеження хворих.

Якщо підозрюють первинне захворювання гіпоталамуса або гіпофіза, проводять рентгенографію черепа, комп’ютерну і магнітно-резонансну томографію черепа. При цьому зверта­ють увагу на ознаки підвищеного внутрішньочерепного тис­ку, а також особливості турецького сідла. Турецьке сідло мо­же бути незміненим при ідіопатичній гіперпролактинемії або невеликих мікроаденомах до 2—3 мм у діаметрі. При мікро- аденомах до 10 мм у діаметрі спостерігається двоконтурність турецького сідла. Частіше вони локалізуються в його бічних відділах і можуть спричинювати остеопороз спинки турецько­го сідла.

При макроаденомі турецьке сідло збільшується. Якщо пух­лина росте уверх, то вона може здавлювати перехрест зорових нервів і впливати на зорові функції.

При галактореї слід підтвердити ендокринний її характер, про що свідчать виділення молока (а не іншої рідини) з обох грудних сосків, відсутність слідів подразнення шкіри в ділянці молочних залоз, аменорея або інші порушення мен­струального циклу, безплідність. Галакторея часто поєднуєть­ся з іншими симптомами ендокринопатії (ожиріння, зміна зовнішності, шкіри, волосяного покриву, серцево-судинні порушення).

Геморагічні чи серозні, асиметричні виділення, за­твердіння молочних залоз або інші видимі зміни в них харак­терні для місцевого патологічного процесу, насамперед раку молочної залози.

Якщо гіперпролактинемія зумовлена порушеннями функцій периферичних ендокринних залоз (первинний гіпо­тиреоз, склерокистоз яєчників, естрогенпродукуючі пухлини, природжена дисфункція надниркових залоз), поряд із синд­ромом гіпогонадизму виявляють клінічну симптоматику, ха­рактерну для цих захворювань. У таких випадках обов’язково визначають рівень тиреотропного гормону, тиреоїдних гор­монів, гонадотропінів, естрадіолу, тестостерону, кортизолу. Жінок консультує гінеколог, чоловіків — уролог (для виклю­чення хронічного простатиту). Крім того, проводять нейро- офтальмологічне обстеження хворих.

За відсутності даних, що підтверджують первинну гіпер- пролактинемію, проводять дослідження легень, печінки та інших органів травлення, передміхурової залози.

Лікування. Вибір методу лікування синдрому гіперпро- лактинемії залежить від причини її виникнення. Так, при вторинному характері цього синдрому патогенетичне лікуван­ня гіпотиреозу, хронічної печінкової і ниркової недостат­ності, видалення пролактинсекретуючих пухлин поза- гіпофізарної локалізації, відміна пролактинстимуляційних препаратів супроводжується зменшенням і навіть нор­малізацією секреції пролактину

При первинній гіперпролактинемії проводять медикамен­тозне та нейрохірургічне лікування, променеву терапію.

Медикаментозне лікування, спрямоване на інгібування се­креції пролактину, є методом вибору, особливо в початковій стадії хвороби. Хворим призначають парлодел (бромокрип­тин, бромергон, абергін) — усередину по 1,25 мг під час їди (на ніч), у разі нормальної переносності препарату — до З разів на день. Дозу збільшують до 2,5 мг (3—4 рази на день). Середня добова доза парлоделу становить 7,5 мг. У разі не­ефективності лікування її збільшують (до 20 мг на добу). Одноразовий прийом парлоделу інгібує секрецію пролактину протягом 12 год. Лікування дає ефект через 1—2 міс. У хво­рих нормалізується рівень гормону в крові та менструальний цикл. У більшості випадків відновлюється дітородна функція.

Багато жінок, які лікуються парлоделом, вагітніють і наро­джують дітей. Під час вагітності препарат відміняють. Грудне вигодовування не рекомендується. Після відміни парлоделу можливий рецидив захворювання, але спостерігалися випад­ки повної ремісії захворювання після пологів, навіть у хворих з макропролактиномами. Парлодел не тільки знижує сек­рецію пролактину, але й сприяє регресу мікро- і навіть мак- роаденом. Іноді відновлюються зорові функції і зникають інші симптоми, зумовлені ростом аденом. Ці позитивні зміни підтверджують дані комп’ютерної томографії і MPT.

Лікування парлоделом проводять місяцями і навіть рока­ми. Один раз на рік хвору обстежують. Визначають рівень пролактину в крові, проводять комп’ютерну томографію і MPT. Якщо вміст гормону в крові нормальний, парлодел відміняють на 2—3 тиж. Хворі добре переносять лікування парлоделом. Якщо виникають побічні явища (ортостатична гіпотензія, нудота, запор, набряк слизової оболонки носа), дозу тимчасово зменшують, а потім поступово збільшують до необхідної.

Видалення пролактином показано в разі непереносності парлоделу, відсутності ефекту від медикаментозного лікуван­ня, збільшення розмірів аденом на фоні лікування парлоде­лом, а також за наявності макроаденом і прогресуючих пору­шень зорових функцій.

У деяких випадках доцільне комбіноване лікування. Спо­чатку призначають лікування парлоделом, а потім проводять транссфеноїдальне або транскраніальне видалення аденоми.

У разі неефективності медикаментозного, хірургічного або комбінованого лікування або за наявності протипоказань до їх проведення застосовують променеву терапію, найчастіше протонотерапію.

Нормалізація рівня пролактину під час протонотерапії спостерігається в третини хворих, тому лікування парлоделом продовжують і після променевої терапії. Хворі потребують постійного спостереження, оскільки в них навіть через бага­то років може розвинутись післярадіаційна гіпофізарна недо­статність.

Усі хворі із синдромом гіперпролактинемії повинні пере­бувати під постійним наглядом ендокринолога, а за не­обхідності і нейрохірурга. Два-три рази на рік їх обстежують. Визначають рівень пролактину, гонадотропінів і статевих гормонів у крові. Раз на 1—3 роки слід проводити краніо­графію.