СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Синдром длительного сдавления — тяжелое патологическое состоя­ние, возникающее в результате закрытого повреждения больших участков мягких тканей под влиянием большой и /или длительно действующей ме­ханической силы, сопровождающийся комплексом специфических патоло­гических расстройств (шок, нарушения сердечного ритма, ОПП, компар- тмент-синдром).

В годы Второй мировой войны, британский ученый Е. Байуотерс (E. Bywaters), принимая участие в лечении раненых, извлеченных из разва­лин после бомбежек Лондона немецкой авиацией, изучил и выделил этот синдром, назвав его «краш-синдром» (от английского слова «crush» — дробить, давить). Наиболее часто СДС наблюдается при глобальных ката­строфах, терроризме.

Патогенез СДС связан с массивным поступлением в кровоток из мест сдавления и/или раздавливания тканей миоглобина, гистамина, серотони­на, олиго- и полипептидов, калия, что обусловливает развитие полиорган- ной недостаточности. В следствие механического повреждения, происхо­дит гибель мышечных волокон. Нарушение функционирования мембраны миоцитов вызывает перемещение натрия во внутриклеточное пространст­

во, за натрием перемещается жидкость и развивается массивный отёк мы­шечной ткани.

Для постановки диагноза СДС должны быть установлены следующие диагностические критерии: разрушение большого мышечного массива; по- вреждение/размозжение сегментов, приводящее к нарушению сенсорных и моторных стимулов. В дальнейшем данное состояние усугубляется ком- партмент-синдромом; миоглобинемия; миоглобинурия и/или гематурия; пиковые концентрации креатининкиназы более 1000 ед/л.

Также для СДС характерны особенности почечной патологии: олигу­рия (продукция мочи менее 400 мл/24 ч), повышение уровня мочевины крови, креатинина сыворотки, мочевой кислоты, калия. Маркёры интокси­кации и прогноза: креатинфосфокиназа, аланиновая и аспарагиновая тран­саминаза, миоглобин в крови и моче.

Краш-синдром, согласно МКБ-10, классифицируется в рубрике ран­ние осложнения травм (Т79) и обозначается как травматическая анурия, обусловленная синдромом раздавливания и почечная недостаточность, со­провождающая размозжение. Однако согласно действующей классифика­ции для кодирования могут использоваться рубрики раздела «Травмы, от­равления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», приведенные ниже, при этом данную категорию относят к повреждению нескольких анатомических областей.

Т04.0-04.9. Размозжения, захватывающие несколько анатомических областей.

Т 04.0. Размозжение головы и шеи.

Т04.1. Размозжение грудной клетки, области живота, нижней части спины и таза.

Т04.2. Размозжение нескольких областей верхней (их) конечности (ей).

Т04.4. Размозжение нескольких областей верхней (их) и нижней (их) конечности (ей).

Т04.7. Размозжение грудной клетки, живота, нижней части спины и таза и конечности (ей).

Т04.8. Другие сочетания размозжений нескольких областей тела.

Т04.9. Множественные неуточнённые размозжения.

СДС классифицируют (Э. С. Нечаев и соавт., 1993 г.):

1. По виду компрессии: сдавление различными предметами, грунтом и др. позиционное раздавливание.

2. По локализации сдавления: головы; груди; живота; таза; конечно­стей (сегментов конечностей).

3. По сочетанию СДС с повреждением: внутренних органов; костей и суставов; магистральных сосудов и нервов.

4. По степени тяжести: легкая; средняя; тяжелая.

5. По периодам клинического течения: период компрессии, постком­прессионный период: ранний (1-3-и сутки), промежуточный (4-18-е су­тки), поздний (свыше 18 суток).

6. По видам поражения: СДС + ожог, СДС + отморожение, СДС + ра­диационные поражения, СДС + отравление и другие возможные сочетания.

7. По развившимся осложнениям: СДС, осложненный заболеваниями органов и систем организма (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких, жировая эмболия, перитонит, невриты, психические нарушения и др.); СДС, осложненный острой ишемией поврежденной конечности; СДС, ос­ложненный гнойно-септическими заболеваниями.

В зависимости от обширности и длительности сдавления тканей вы­деляют три степени тяжести течения синдрома.

СДС легкой степени развивается при относительно небольших масшта­бах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья в течение 2-3 ча­сов). Эндогенная интоксикация может быть незначительной, олигурия ку­пируется через несколько суток. Прогноз СДС легкой степени при пра­вильном лечении благоприятный.

СДС средней степени развивается при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 часов. Он сопровождается эндотокси­козом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы.

СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух ко­нечностей более 6 часов. При СДС тяжелой степени быстро нарастает эн­догенная интоксикация, развивается ОПН и другие жизнеопасные ослож­нения. При отсутствии своевременного интенсивного лечения с использо­ванием гемодиализа прогноз неблагоприятен. Следует отметить, что пол­ного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных орга­нов масштабам и длительности сдавления тканей нет. СДС легкой степени при несвоевременной или неадекватной медицинской помощи может при­вести к анурии или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень длительных сроках сдавления конечностей (более 2-3 суток) СДС может не развиться ввиду отсутствия восстановления кровообраще­ния в некротизировавшихся тканях.

В течение СДС выделяют период компрессии и посткомпрессионный период. Период компрессии исчисляется временем от момента начала ком­прессии до ее ликвидации. Наиболее характерными клиническими симпто­мами данного периода является психическая депрессия, проявляющаяся апатией, сонливостью, заторможенностью. У некоторых больных отмечает­ся психомоторное возбуждение. Типичны жалобы на боли и чувство распи­рания в сдавленных частях тела, жажду, затрудненное дыхание. При нали­чии сочетанной травмы будут преобладать симптомы ведущей патологии.

В посткомпрессионном периоде СДС выделяют три периода:

1. Ранний 1-3 сутки. При СДС легкой степени скрытое течение. При средней и тяжелой степени СДС картина травматического шока.

2. Промежуточный 4-20 сутки. Острая почечная недостаточность и эндотоксикоз (отек легких, головного мозга, токсический миокардит, ДВС- синдром, парез кишечника, анемия, иммунодепрессия).

3. Поздний (восстановительный) с 4 недели до 2-3 месяцев после сдавления: восстановление функций почек, печени, легких и других внут­ренних органов.

Ранний посткомпрессионный период СДС (с момента освобождения от компрессии до 3-х суток) при СДС средней и тяжелой степени характе­ризуется преобладанием симптомов травматического шока: имеется выра­женный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Кожа конечности стано­вится напряженной, бледной или синюшной, холодной наощупь, появля­ются пузыри. Пульсация периферических артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или отсут­ствуют. Вследствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца). Пострадавшие, освобожден­ные из завалов, жалуются на сильные боли в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Вследствие выраженного отека тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в костно-фасциальные футляры, мо­жет превысить перфузионное давление в капиллярах (40 мм рт. ст.) с даль­нейшим углублением ишемии. Такое патологическое состояние, которое может возникать не только при СДС, обозначают термином компартмент- синдром (от англ. «compartment» — футляр, влагалище) или синдром по­вышенного внутрифутлярного давления. При СДС тяжелой степени уже в первые дни развиваются почечно-печеночная недостаточность и отек лег­ких (чем раньше появляются признаки анурии, тем они прогностически опаснее). В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, харак­теризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче, также, выявляется большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Промежуточный период СДС начинается с четвертых и продолжается до 20 суток. Характеризуется развитием комбинированной интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада, и нарастающей азотемией на фоне сформировавшейся острой почечной недостаточности вплоть до оли­гоанурии (снижение темпов почасового диуреза менее 50 мл/час), значитель­но выраженной гиперкалиемии и гиперфосфатемии.

Поздний (восстановительный) период (с 20-х суток до 2-3 месяцев после сдавления) характеризуется преобладанием симптомов полиуриче­ской фазы ОПН и местных симптомов, обусловленных повреждением мышц и нервов травмированной части тела. Отмечается медленное восста­новление функций поврежденных внутренних органов (почек, печени, лег­ких, сердца и др.). Тем не менее, токсические и дистрофические наруше­ния в них, а также выраженная иммунодепрессия могут сохраняться дли­тельное время. Основной угрозой жизни раненых с СДС в этот период яв­ляется генерализация инфекционных осложнений с развитием сепсиса. Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойных и гнойно-некротических ранах конечностей. Функциональные исходы лече­ния повреждений конечностей при СДС часто бывают неудовлетворитель­ными: отмечается атрофия и соединительнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические невриты.

При выборе тактики лечения необходимо учитывать массивность повреж­дений мышечной массы, длительность компрессии, состояние гемодинамики.

Принципиальные моменты на догоспитальном этапе:

• координация работ со спасателями по извлечению пострадавших из завалов;

• диагностические и лечебные подходы аналогичны категории постра­давших с тяжелой сочетанной травмой;

• защита дыхательных путей от попадания пыли;

• адекватная оксигенация (нет необходимости проведения ингаляций высокими концентрациями кислорода, достаточно обеспечить адекватный уровень SpO₂);

• обеспечение температурного комфорта (согревание пострадавшего до нормотермии);

• быстрая доставка в специализированные центры (максимальное применение авиационного транспорта);

• инфузионная терапия для устранения гиповолемии в максимально ранние сроки (с момента обнаружения пострадавших и начала их извлече­ния из завалов).

Первая помощь:

• извлечение раненых из завалов, вынос в безопасное место;

• остановка наружного кровотечения (давящая повязка, жгут);

• наложение асептической повязки на раны (осаднения) пострадавших при сдавлении конечностей;

• введение обезболивающего из шприц-тюбика (промедол 1 % — 1 мл);

• транспортная иммобилизация подручными средствами;

• при сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота ране­ные обеспечиваются обильным питьем.

Доврачебная помощь:

• внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9 % — 400 мл, раствор глюкозы 5 % — 400 мл и др.;

• исправление ошибок, допущенных при оказании первой помощи;

• при выраженном отеке с поврежденной конечности снимают обувь и срезают обмундирование;

• дается обильное питье.

Первая врачебная помощь. При поступлении в медицинский пункт ра­неные с признаками СДС направляются в перевязочную в первую очередь. Внутривенно вводится 1000-1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4 % гидрокарбоната натрия, 10 мл 10 % хлорида кальция. Производится кате­теризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налажива­ется контроль диуреза. У остальных раненых на фоне инфузионной тера­пии, введения сердечно-сосудистых и антигистаминных препаратов произ­водится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобили­зация. Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается щелочно­солевое питье (по 1 чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на литр воды). Перед освобождением пострадавшего из завалов (или сразу же после извлечения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от гиперкалиемии. Врачом оценивается жизнеспособность сдавленного участка конечности (таблица 1).

Таблица 1 — Классификация степени ишемии конечности (по В. А. Корнилову)

Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:

• разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей бо­лее половины окружности конечности, перелом кости, повреждение маги­стральных сосудов);

• гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слу- щенным эпидермисом;

• чувствительность и подвижность полностью отсутствуют.

Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пластырем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить конечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация.

Из-за опасности углубления ишемических расстройств тугое бинтование конечностей у пострадавших с СДС нецелесообразно. Создание надежного доступа к сосудам в самом раннем периоде интенсивной терапии определяет успех оказания медицинской помощи (оптимальна постановка центрального катетера сразу после извлечения, например, из-под обломков).

Срочная эвакуация предпочтительно сразу на этап оказания специали­зированной медицинской помощи, где имеются условия для применения современных методов экстракорпоральной детоксикации. Квалифициро­ванная медицинская помощь. В ходе выборочной сортировки раненых с СДС в первую очередь направляют в противошоковую палатку для ране­ных с целью оценки их состояния и выявления жизнеугрожающих ослож­нений. При массовых санитарных потерях ряд раненых с тяжелой степе­нью СДС и выраженным эндотоксикозом (кома, нестабильная гемодина­мика, отек легких, олиго- и анурия) может быть отнесен к группе агони­рующих. В противошоковой палатке для компенсации плазмопотери внут­ривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазик- сом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/час. На каждые 500 мл крове­заменителей вводится 100 мл 4 % гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ог­раничивается соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10 % хлорид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препара­ты. При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Нетоксич­ные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) вводятся в половинных дозах и только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профи­лактической целью). После стабилизации показателей гемодинамики ране­ные с СДС осматриваются в перевязочной для тяжелораненых. При призна­ках компартмент-синдрома (напряженный отек конечности с отсутствием пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или от­сутствие чувствительности и активных движений) показана открытая фас-

циотомия. Она выполняется из двух-трех продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10-15 см со вскрытием футляров длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. Раны после фасциотомии не зашиваются, т. к. при значитель­ном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водорастворимой мазью, иммобилизируют гипсовыми лонге­тами.В случае выявления некроза только части мышц конечности выполня­ется их иссечение. Раненым с СДС любой степени тяжести в связи с реаль­ной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детоксикации показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать таких раненых воздушным транспортом с обязательным про­должением интенсивной терапии во время полета.

Специализированная медицинская помощь включает дополнительно развертывают отделение экстракорпоральной детоксикации и гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами с оборудованием и расход­ными материалами. Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10 % раствор альбумина), борьбу с метаболическим ацидозом (4 % раствор гидрокарбоната натрия) и рас­стройствами системы гемостаза (гепарин). При СДС легкой степени с не­значительным эндотоксикозом осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможности — оксибаротерапия. Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндотоксикоза, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экст­ракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции и т. д.). При не­эффективном лечении ОПН у раненых с СДС средней степени и при СДС тяжелой степени с развитием анурии (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), нарастании уре­мической интоксикации (мочевина более 25-30 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), некорригируемые ацидоз и гипергидратация организма — требуется срочное выполнение гемодиализа.

Показаниями к ампутации конечности являются:

1. Разрушение (размозжение) конечностей;

2. Тотальный ишемический некроз (гангрена);

3. Прогрессирующая раневая и общая инфекция при безуспешности других методов лечения;

4. Повторные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах;

Как «первичные» (на 1-2 сутки), так и «вторичные» ампутации при СДС выполняются по срочным показаниям, на фоне тяжелого состояния пострадавших, в тканях с нарушенной жизнеспособностью. Ампутации должны выполняться максимально щадящим образом с фасциотомией всех футляров. Ампутационную культю не ушивают.

Осложнения. При проведении комплекса лечебно-диагностических мероприятий основного заболевания, а также уточнения характера повре­ждений важно учитывать и своевременно выявлять специфические ослож­нения данного состояния:

• ОШ1 — прогностический фактор наступления летального исхода. Фатальные изменения оценивают по нарушению водного и электролитного обмена (критический уровень калия в плазме с последующей аритмией и/или остановкой сердечной деятельности, острая левожелудочковая не­достаточность), по эндогенной интоксикации.

• Массивная кровопотеря и геморрагический шок.

• ДВС-синдром и полиорганная недостаточность.

• Компартмент-синдром конечностей.

• Инфекционные осложнения и сепсис часто наблюдают при СДС. Применение антибактериальной терапии без должной санации инфекци­онного очага не влияет на результаты лечения. Антибиотики назначают, учитывая современные рекомендации по схемам, аналогичным лечению скелетной травмы и закрытой травмы живота. Следует обращать внимание на нефротоксичность и изменения фармакодинамики и фармакокинетики вследствие ОПП.

5.