Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска.

Стратификация риска для больных ГБ осуществляется по следующим критериям: величина АД, наличие или отсутствие сопутствующих факторов риска (ФР), ПОМ и АКС.

3.1 Факторы риска неблагоприятного прогноза

• Величина пульсового АД (математическая разница между САД и ДАД) особенно актуальна для пожилых больных с ИСАГ и СД.

• Возраст ( мужчины 55 лет, женщины 65 лет).

• Курение. Литературные данные последних лет свидетельствуют о выраженном отрицательном влиянии курения на сосудистый тонус и функцию эндотелия. J. Deanfield и соавт. (1999) указывают на снижение эндотелийзависимой вазодилатации под

влиянием активного и пассивного курения. Крупнейший специалист в области АГ N. Kaplan (2001) считает, что курение повышает АД путём выделения большого количества норадреналина из окончаний адренергических нервов под влиянием никотина.

• Дислипидемия: ОХС > 5,0 ммоль/л или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,7 ммоль/л.

• Глюкоза плазмы крови натощак 5,6-6,9 ммоль/л.

• НТГ. Это нарушение нормального гомеостаза глюкозы связано с повышением риска развития СД, но не ССЗ непосредственно. Риск развития СД у лиц с НТГ достаточно высокий: около 50% за 10-15 лет. Семейный анамнез ранних ССЗ ( у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет).

• АО ( ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин)

при отсутствии метаболического синдрома. Ожирение способствует установлению огромного количества кардиометаболичских факторов риска, таких как Ннтерлейкина-6, 'РФНО-а , Свободных жирных кислот, Инсулина, Иептина, Ингибитора тканевого активатора плазминогена-1, ^адипонектина и многих други. АО связано с повышенным риском ИБС; способствуя резистентности к инсулину, АО повышает ССР, увеличивает риск развития СД 2-го типа.

В свете концепции суммарного кардиометаболического риска, признанной в настоящее время, отдельного внимания заслуживают ещё два состояния, которые в значительной степени определяют прогноз у кардиологических больных:

• Сахарный диабет ( глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0

ммоль/л при повторных измерениях; глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приёма 75г глюкозы >11,0 ммоль/л). По современным представлениям, наличие СД может быть приравнено и диагнозу ИБС - так сильно диабет определяет судьбу пациентов. В исследовании MRFIT, охватившем 347 978 человек,

наблюдаемых в течение 12 лет, было продемонстрировано, что при одинаковой выраженности каждого из так называемых «классических» факторов риска (АГ, ДЛП, курение) у больных СД риск ССЗ в 3-4 раза выше, чем у лиц без СД (Stambler и соавт., 1993).

• Метаболический синдром (МС)*

- Основной критерий - АО ( ОТ 94 см для мужчин и 80 см для женщин)

- Дополнительные критерии: АД >140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛВП 30%.

Данная система стратификации риска («Фремингемская модель») достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в негипотензивных препаратах). Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого. Так в одном исследовании после проведения эхокардиографии доля больных с высоким риском увеличилась с 0% до 55%.

Таблица 2 Стратификация риска у больных АГ

*доп - дополнительный риск

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, АКС, ССР.

Примеры диагностических заключений:

• ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислспидемия. Риск 2 (средний).

• ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Риск 4 (очень высокий).

• ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск (очень высокий).

• ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

• ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск № (высокий).