Диагностика АГ

Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:

• определение степени и стабильности повышения АД;

• исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация её формы;

• оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление ФР ССЗ, диагностика ПОМ и АКС).

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

• повторные измерения АД;

• выяснение жалоб и сбор анамнеза;

• физикальное обследование;

• лабораторно-инструментальные методы исследования.

1. Измерение АД.

Считаем целесообразным напомнить, каким образом сердце и кровеносные сосуды участвуют в регуляции САД и ДАД. САД определяется ударным объёмом сердца и ригидностью артериальных сосудов, принимающих выбрасываемую из сердца кровь. ДАД детерминируется прежде всего ОПСС, а также

продолжительностью поступления крови в периферические артерии во время диастолы и эластичностью стенок аорты. Для поддержания высокого ДАД необходимыми условиями являются податливая аорта и хорошее упругое обратное сокращение её стенок во время диастолы. Это означает, что у больного с высоким ОПСС ДАД может быть нормальным, если имеет место увеличение ригидности аорты вследствие атеросклеротического поражения и/или возрастной утраты эластичной ткани.

Для правильного понимания важности точного установления значений АД при ГБ приведём следующее часто встречающееся определение. АГ - это стойкое повышение САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или повышение ДАД ≥ 90 мм рт.ст., зарегистрированное не менее, чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измерялось дважды. Именно такой уровень артериального давления (САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.) при соблюдении всех правил его измерения считается артериальной гипертензией. Это важно знать потому, что АД ≤ 140/90 со времён исследования считается так называемым целевым уровнем АД, т.е.

Однако существуют клинические ситуации, когда измерение врачом АД в амбулаторных условиях или в стационаре, даже при соблюдения всех правил, оказывается не столь информативным.

Изолированная клиническая АГ («гипертония белого халата»). У некоторых лиц при измерении АД медицинским персоналом (клиническое АД) регистрируемые величины АД соответствуют АГ, тогда как показатели суточного мониторирования АД (СМАД) или АД, измеренного в домашних условиях остаются в пределах нормальных величин. ИКАГ выявляется у 15% лиц в общей популяции.

Изолированная амбулаторная АГ (ИААГ). Обратным феноменом для ИКАГ является ИААГ или «маскированная» АГ, когда при измерении АД в медицинском учреждении определяются нормальные величины АД, но результаты СМАД указывают на наличие АГ. ИААГ имеет место у 12-15% лиц в общей популяции.

«Псевдогипертония» обусловлена повышением ригидности стенки плечевой артерии вседствии атеросклероза и прогрессирующего с возрастом артериосклероза (это не одно и то же!), поэтому для сжатия артерии необходимо более высокое

давление в манжете. Вследствие этого значения измеренного АД оказываются выше истинного. Среди пожилых лиц с ИСАГ «псевдогипертония» встречается в 24% случаев.

Как видите, СМАД может предоставить нам важную информацию. Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:

• повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля АД (СКАД);

• высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

• большие отличия в величине АД на приёме и по данным СКАД;

• резистентность к АГТ;

• эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных СД;

• АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

2. Выяснение жалоб и сбор анамнеза.

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ.

1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК.

2. Диагностика вторичных форм АГ:

• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

• наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхимтозные заболевания почек);

• употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

• эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома);

• мышечная слабость, парестезии, судороги (гиперальдостеронизм).

3. Факторы риска:

• наследственная отягощённость по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;

• наличие в анамнезе больного с АГ, ДЛП, СД;

• курение;

• нерациональное питание;

• ожирение;

• низкая физическая активность;

• храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);

• личностные особенности пациента.

4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:

• головной мозг и глаза - головная боль, головокружение, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;

• сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отёки;

• почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отёки;

• периферические артерии - похолодание конечностей,

перемежающаяся хромота.

5. Предшествующуя АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды,

3. Физикальное обследование.

Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений.

1. Признаки вторичной АГ:

• симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;

• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объёмные образования);

• аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ);

• аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).

2. Признаки ПОМ и АКС:

• головной мозг - двигательные или сенсорные расстройства;

• сетчатка глаза - изменение сосудов глазного дна;

• сердце - смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, шум митральной регургитации, нарушение ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в лёгких, наличие периферических отёков, определение размеров печени);

• периферические артерии - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;

• сонные артерии - систолический шум.

3. Показатели висцерального ожирения:

• увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин > 88 см;

• повышение ИМТ [вес тела (кг) / рост (м²)]: избыточный

22

вес ≥ 25 кг/м , ожирение ≥ 30 кг/м .

4. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

1. Обязательные исследования:

• общий анализ крови и мочи;

• содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

• содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;

• определении клиренса креатинина или СКФ;

• ЭКГ.

2. Исследования, рекомендуемые дополнительно:

• содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;

• ЭхоКГ;

• определение МАУ;

• исследование глазного дна;

• УЗИ почек и надпочечников;

• УЗИ брациоцефальных и почечных артерий;

• рентгенография органов грудной клетки;

• СМАД и САД;

• определение лодыжечно-плечевого индекса (маркёр повышения ригидности сосудистой стенки);

• определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

• пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л;

• количественная оценка протеинурии

3. Углубленное исследование:

• осложнённая АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;

• выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек, сердца и головного мозга.

• генетический анализ при подозрении на наследственный характер заболевания.