ГЛАВА 5 Лечение изолированной систолической артериальной гипертонии

Вопрос о целесообразности лечения ИСАГ, основных принципах и особенностях медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте привлекает особое внимание исследователей. Долгое время существовало мнение, что ДАД является главной детерминантой и предиктором сердечно­сосудистых осложнений, присущих АГ.

Однако результаты интенсивных изысканий двух последних десятиле­тий доказали ошибочность этого тезиса. Основной вывод из исследований, посвященных данной проблеме, сводится к двум концептуальным положе­ниям. Во-первых, систолическая гипертония, и особенно по­вышенное ПД (но не ДАД), явились независимыми фактора­ми риска сердечно-сосудистых осложнений АГ и, в первую очередь, инсульта и ИБС. Подробно этот вопрос был изложен в главе 3. Во- вторых, результаты проведенных в 90-е годы прошлого века многоцентро­вых рандомизированных контролируемых исследований продемонстри­ровали несомненную пользу лечения ИСАГ у пожилых.

Три хорошо организованные исследования (SHEP, 1991, STOP­Hypertension, 1991 и МRС, 1992) с включением больных пожилого возраста с АГ убедительно показали статистически значимое снижение сердечно­сосудистой заболеваемости и смертности на фоне традиционной антигипер­тензивной терапии (диуретики и/или бета-адреноблокаторы). На этом осно­вании в рекомендации по АГ (JNC, 1997; WHO/ISH 1993, 1999) включено положение о необходимости лечения АГ у пожилых. Следует заметить, что в большинство отмеченных выше исследований включались больные с сис­толо-диастолической гипертонией.

В связи с этим возник вопрос о необходимости, эффективности и безопасности лечения у пожилых больных ИСАГ.

тролируемых, рандомизированных, многоцентровых) исследований (табл. 31). Мета-анализ трех из них показал, что активное лечение ИСАГ, по срав­нению с плацебо, привело к снижению общей смертности на 17%, сердечно­сосудистой смертности - на 25%. Совокупные фатальные и нефатальные ос­ложнения уменьшились на 32% для всех сердечно-сосудистых осложнений, на 37% для инсультов и на 25% для инфаркта миокарда и внезапной смерти (Staessen J.A., 2000). При этом благоприятный эффект гипотензивной тера­пии оказался даже более выраженным, чем у людей молодого возраста. Пе­реносимость лечения была достаточно хорошей. Все это позволило с пол­ным основанием говорить о безопасности и необходимости медикаментоз­ного снижения АД у больных ИСАГ.

Ключевой стратегией и непременным условием выбора метода лече­ния АГ является его доказанная эффективность в снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В полной мере это относится к терапии ИСАГ. Вместе с тем, в силу особенностей формирования первичной ИСАГ, необходимо учитывать и влияние предполагаемого способа лечения на ос­новной фактор патогенеза заболевания - повышенную жесткость аорты. Ниже рассмотрим возможности использования различных классов препара­тов с точки зрения этих двух позиций.

В Европейских рекомендациях 2007 г. для лечения АГ приводятся пять основных групп препаратов с доказанным влиянием на сердечно­сосудистый риск: тиазидовые и тиазидоподобные диуретики, бета- адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы АПФ (ИАПФ), антагонисты кальция (АК) и блокаторы АТ ^рецепторов (БАР). В качестве дополнительных клас­сов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии в осо­бых клинических ситуациях могут использоваться α-адреноблокаторы и агонисты центральных 1₁-имидазолиновых рецепторов (Российские реко­мендации по АГ, 2008). Однако использование последних не приводит к улучшению прогноза АГ. Все эти базисные лекарственные средства воздей­ствуют в основном на патогенетические механизмы АГ: БАБ снижают ак­тивность симпатоадреналовой системы; ИАПФ и блокаторы АТ₁- рецепторов воздействуют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему; АК действуют непосредственно на сердце и сосуды; гипотензивные эффек­ты диуретиков реализуются преимущественно через почки.

Таблица 31

Многоцентровые исследования по лечению ИСАГ