Диуретики

В практику лечения АГ введены в конце 1950-х гг. Во многих странах мира диуретики являются самыми распространенными средствами и отно­сятся к препаратам первого ряда в лечении АГ.

Гипотензивный эффект диуретиков связан с подавлением реабсорбции натрия на уровне дистальных извитых канальцев с последующим увеличе­нием натрий- и диуреза, уменьшения объема циркулирующей плазмы и, в конечном итоге, снижении минутного объема - одного из основных гемоди­намических параметров, определяющих уровень АД. Кроме того, под влия­нием диуретиков происходит перемещение Na⁺из клеток во внеклеточное пространство, что обуславливает снижение реактивности сердца и сосудов. Необходимо учитывать и тот факт, что многие другие гипотензивные сред­ства при длительном приеме ведут к рефлекторной задержке натрия и воды, что снижает их эффективность. Назначение диуретиков совместно с такими препаратами обеспечивает и усиливает гипотензивный эффект.

В широкомасштабных клинических исследованиях доказано, что дли­тельное лечение диуретиками способно увеличить продолжительность и ка­чество жизни больных ИСАГ. Так, в исследовании SHEP наблюдались больные ИСАГ в среднем возрасте 72 года. В результате активного лечения, основой которого был хлорталидон в дозе 12,5-25 мг или атенолол 25 мг/сут, выявлено статистически значимое снижение частоты инсультов, не­смертельных инфарктов миокарда и всех сердечно-сосудистых осложнений (табл. 31).

Совсем недавно завершилось проспективное рандомизированное ис­следование HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial, 2008), где оцени­валась эффективность терапии диуретиком индапамид SR (Арифон- ретард®), при необходимости, в комбинации с ИАПФ периндоприлом в дозе 2-4 мг/сут., по сравнению с плацебо.

ся на 64% (!) (Beckett N.S., 2008). Уникальность исследования заключается в возрасте обследуемых лиц: все пациенты были старше 80 лет. Таким обра­зом, впервые в рамках столь крупного контролируемого многоцентрового исследования получено убедительное доказательство необхо­димости и безопасности активного медикаментозного ле­чения АГ у очень пожилых лиц. Следует подчеркнуть, что до за­вершения HYVET ни одно из ранее проведенных исследований не обладало достаточной статистической силой для ответа на вопрос, есть ли польза от лечения АГ у людей в возрасте ≥80 лет. А итоги мета-анализов рандомизи­рованных испытаний были неоднозначными: при явном снижении риска ин­сультов смертность от всех причин имела тенденцию к увеличению. Подав­ляющее большинство включенных в исследование HYVET лиц были жите­лями Восточной Европы (в том числе Pоссии) и Китая - 95%. Это позволяет прямо экстраполировать результаты изыскания на пациентов с АГ, прожи­вающих в PΦ.

Заметим, что треть обследованных (а это около 1250 человек) страда­ли ИСАГ. Отличаются ли результаты лечения индапамидом SR в этой под­группе, на сегодняшний день остается невыясненным и требует дальнейше­го анализа базы данных HYVET.

Сведения о воздействии тиазидовых диуретиков на артериальную ри­гидность противоречивы. С одной стороны, по способности улучшать эла­стические свойства сосудов тиазидовые диуретики уступали эналаприлу, валсартану и фелодипину. С другой - при длительном применении диуретик в наибольшей степени снижал ПД, по сравнению с каптоприлом, атеноло­лом, дилтиаземом и клонидином. А.И. Мартыновым (2002) продемонстри­ровано улучшение растяжимости аорты под воздействием индапамида. Хо­роший эффект индапамида по снижению СPПВ на аорте отмечен С.В.Недогодой (2005). Комбинация индапамида с амилоридом в одинаковой степени, что и периндоприл, улучшала растяжимость общей сонной артерии при девятимесячном курсе лечения (Girerd X., 1998).

Как правило, суточная доза диуретиков назначается в утренние часы в 1-2 приема. Все тиазидовые и тиазидоподобные диуретики одинаково эф-

фективны в эквивалентных дозах. Наиболее часто в лечении АГ использу­ются гидрохлортиазид (гипотиазид), индапамид (арифон) и хлорталидон (гигротон). Среди перечисленных средств особое внимание заслуживает ин- дапамид (Арифон), препарат III поколения. Индапамид, наряду с диуретиче­ским действием обладает вазодилатирующим эффектом, не влияет на выде­ление с мочой калия, не ведет к задержке в организме мочевой кислоты и практически не влияет на липидный спектр крови. Новая форма препарата с замедленным высвобождением - Арифон-ретард - не вызывает нежелатель­ных при постоянном приеме пиков концентрации в сыворотке крови и обес­печивает контроль АД в течение суток. Особое значение эти положительные свойства арифона-ретард приобретают в пожилом и старческом возрасте, когда АГ часто сопровождается метаболическими и ортостатическими рас­стройствами.

Возможные побочные действия тиазидовых диуретиков: гипокалие­мия, гипомагниемия, гиперурикемия, гипергликемия, дислипидемия, гипо­волемия и повышение вязкости крови. Надо заметить, что в используемых для лечения АГ дозах, метаболические побочные действия диуретиков не­значительны и при правильном ведении больного обычно не требуется пре­кращать лечение. Гиперлипидемия встречается только у чувствительных больных в первые четыре недели лечения, и ее можно ослабить с помощью диеты, бедной жирами. Повышенные концентрации холестерина и/или триглицеридов нельзя априори считать противопоказанием к использова­нию диуретиков, поскольку вероятность гиперлипидемических эффектов у больных с нормальным содержанием липидов ниже, чем у больных с гипер­липидемией. Гиперурикемия, развившаяся в процессе лечения диуретиками, при отсутствии подагры, не является противопоказанием к дальнейшему применению диуретиков и не требует антиурикемической терапии. Проти­вопоказаниями к назначению тиазидовых диуретиков являются гипокалий- емия, подагра, тяжелая печеночная недостаточность, непереносимость сульфаниламидных препаратов, беременность и период лактации. Это не относится к индапамиду.