Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Рабочей группой Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов разработаны показания для проведения амбулаторного ХМ ЭКГ. Так же, как и для других диагностических методов, показания к проведению XM ЭКГ разделяют на три класса:

Класс I.

Класс II. Состояния, при которых существуют разногласия относительно целесообразности проведения ХМ ЭКГ.

Класс III. Состояния, при которых проведение ХМ ЭКГ не показано, так как не даёт дополнительной клинически значимой информации.

ХМ ЭКГ в основном проводится для: 1) диагностики нарушений сердечного ритма, недокументированных на обычной ЭКГ; 2) оценки эффективности антиаритмической терапии; 3) изучения вариабельности сердечного ритма; 4) изучения коронарной недостаточности, в том числе эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Диагностика нарушений сердечного ритма. Нарушения ритма сердца являются основным показанием к проведению ХМ ЭКГ, особенно при наличии клинических симптомов, причиной которых, возможно, являются аритмии. Это положение не вызывает сомнений. Бессимптомные и малосимптомные аритмии, как правило, не имеют клинического значения и не требуют дополнительного обследования и антиаритмического лечения.

К основным симптомам, причиной которых могут быть аритмии, относятся эпизоды сердцебиения, обмороки и полуобморочные состояния. Эти же состояния являются показаниями класса I для проведения ХМ ЭКГ. Гораздо реже аритмии являются причиной возникновения эпизодов внезапной одышки, болей в грудной клетке или слабости (класс II).

Желательно зарегистрировать ЭКГ во время возникновения симптомов. Бессимптомные аритмии часто регистрируются и при обследовании практически здоровых лиц в общей популяции, поэтому их выявление само по себе имеет очень небольшое диагностическое

значение.

Оценка риска у больных с симптомами аритмий и без них.

В нескольких крупных контролируемых исследованиях показано, что прогноз при экстрасистолии (желудочковой или наджелудочковой) определяется не количеством или «сложностью» экстрасистол, а характером основного заболевания и степенью поражения миокарда. Считается, что при гипертрофической кардиомиопатии регистрация эпизодов даже бессимптомной желудочковой тахикардии является признаком повышенного риска внезапной смерти. Также у больных, перенесших инфаркт миокарда, наличие желудочковых экстрасистол является прогностически неблагоприятным признаком независимо от наличия или отсутствия дисфункции левого желудочка. У лиц без симптомов какого-либо заболевания и органического поражения сердца прогноз остается хорошим даже при наличии устойчивой желудочковой тахикардии (так называемые идиопатические аритмии).

По рекомендациям АСС/АНА (1989), АГ не является показанием к проведению ХМ ЭКГ с целью оценки риска возникновения осложнений у лиц с симптомами аритмий и без них. Несмотря на это, накопилось большого количества материала, свидетельствующего о высокой прогностически ценности ХМ ЭКГ у больных АГ в сочетании с ИБС и без нее. Это обстоятельство также диктует целесообразность проведения ХМ ЭКГ у больных АГ с выявленными аритмиями сердца для оценки эффективности и безопасности проводимой антиаритмической терапии.

Оценка эффективности антиаритмической терапии.

Проведение ХМ ЭКГ сохраняет определенное значение при оценке эффективности антиаритмической терапии у больных с опасными для жизни желудочковыми тахиаритмиями. Применение ХМ ЭКГ для оценки эффективности антиаритмической терапии

основано на предположении, что уменьшение частоты аритмий ассоциируется или с облегчением клинических симптомов, или с улучшением выживаемости.

У конкретного больного невозможно более или менее точно определить прогноз, поэтому относительно показаний к проведению к ХМ ЭКГ для оценки подавления желудочковых экстрасистол (ЖЭ) существуют разногласия, хотя при очень частой и хорошо воспроизводимой ЖЭ проведение ХМ ЭКГ может быть полезным. При оценке эффективности антиаритмической терапии у больных с опасными для жизни желудочковыми тахиаритмиями ХМ ЭКГ и программируемая электростимуляция желудочков являются взаимодополняющими методами.

Показания к проведению ХМ ЭКГ для оценки эффективности антиаритмической терапии:

Класс I. Больные с высокой частотой, воспроизводимостью и устойчивостью желудочковых экстрасистол, наджелудочковых аритмий или желудочковых тахикардий, сопровождающихся клиническими симптомами.

Класс II. Рецидивирующие эпизоды мерцания предсердий; желудочковые экстрасистолы с изменяющейся частотой и выраженностью или сравнительно нечастые короткие эпизоды желудочковых или наджелудочковых тахиаритмий; синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта; оценка проаритмического эффекта.

Класс III. Нет.

Вариабельность ритма сердца (ВСР). В клинике ХМ ЭКГ применяется также для оценки изменений интервалов RR, что дает полезную информацию при диагностике некоторых состояний. Во время синусового ритма быстрые колебания интервалов RR происходят вследствие изменений вегетативного тонуса. После полной вегетативной медикаментозной денервации сердца, например, после трансплантации сердца, эти колебания становятся значительно более медленными с периодами в несколько минут и, вероятно, обусловлены влияниями циркулирующих катехоламинов. Подобные изменения отмечаются и при автономной нейропатии у больных сахарным диабетом. А у больных с синдромом ночного апное отмечаются характерные циклические изменения интервалов RR с

выраженной брадикардией во время эпизодов апное. ХМ ЭКГ считается чрезвычайно полезным методом в выявлении обструктивных остановок дыхания во время сна. Наконец, у больных, перенесших инфаркт миокарда, оценка вариабельности ритма сердца может иметь значение в определении прогноза. Показано, что уменьшение вариабельности интервалов RR является независимым прогностически неблагоприятным фактором, возможно даже более значимым, чем дисфункция ЛЖ и желудочковые аритмии.

3.2.