Состояние печени как маркера метаболических нарушений

Одним из проявлений нарушений углеводно-жирового обмена является поражение гепатобилиарной системы с развитием неалкогольной жировой бо- лезни печени [30, 44, 54]. В одной из работ российских авторов было показано, что ультразвуковые признаки стеатоза выявляются у 52% беременных с ожире- нием, а отклонения лабораторных показателей - только у 12% из них [46].

Для определения возможного влияния прегравидарных и гестационных на- рушений метаболизма на структуру печени мы использовали ультразвуковую эластографию, результаты которой, по мнению отечественных и зарубежных ученых, тесно коррелируют с результатами «золотого стандарта» диагностики заболеваний печени – ее пункционной биопсии [68, 135, 406].

Патологических значений, соответствующих фиброзу, при исследовании эластичности печени во время беременности и после родов не зарегистрировано. Показатели во втором триместре, хотя и не превысили нормальных значений, ко- лебались в достаточно широких пределах - от 1,9 до 6,5 КПа. В 1 триместре и по- сле родоразрешения диапазон колебаний эластического модуля печени был не- сколько меньше (табл. 12).

Используя попарный тест Вилкоксона, мы выявили следующие гестацион- ные особенности. В первом триместре гестации показатели эластографии оказа- лись не связаны с исходным индексом массы тела (р=0,12), степенью выражен- ности ожирения (р=0,19), отношением талия/бедра (р=0,11). К середине бере- менности плотность печени значимо снижалась у всех пациенток (р=0,017), при- чем показатели эластометрии коррелировали с гестационной прибавкой веса в 1 триместре: чем больше прибавляла женщина, тем плотнее становилась печень и наоборот (r=-0,36, р=0,046).

Таблица 12 - Результаты эластографии печени во время беременности и через 3 месяца после родов

В отношении общего гестационного увеличения массы тела мы не обнару- жили значимого влияния на параметры эластичности печени. Однако у пациен- ток с недостаточным ГУМТ анализ продемонстрировал существенное уменьше- ние этого показателя во втором триместре (р=0,043) с последующим возвраще- нием до исходного значения (рис. 47). При рекомендуемом увеличении массы изменение печеночной плотности в динамике не носило принципиального харак- тера. При чрезмерном ГУМТ, несмотря на отсутствие значимых сдвигов, про- слеживается тенденция к увеличению плотности печени на протяжении всей гес- тации.

5

4

3

^{1 2} триместр

3 после родов

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 47 - Средние показатели эластографии во время беременности и после родов у пациенток с различным уровнем ГУМТ.

Изменение состава тела в определенной степени оказывает влияние на структуру печеночной ткани – имеется значимая умеренная отрицательная связь

между величиной эластического модуля печени и процентом жировой ткани (r=- 0,43, р=0,008). Причем эта зависимость сохранялась на протяжении беременно- сти (р=0,024) и после родоразрешения (р=0,017). Наиболее существенное значе- ние имеет %ЖМТ в первой половине гестации (r=-0,49, р=0,006), когда идет ос- новное накопление энергетических запасов в виде жировых отложений. Как по- казал проведенный анализ, через 3 месяца после родов уже проявляется доста- точно тесная связь между весом женщины и уровнем печеночной плотности – при увеличении ИМТ эластичность печени снижалась (r=-0,46, р=0,010).

В связи с тем, что имеется мнение о ведущей роли инсулинорезистентно- сти в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени, мы сравнили показате- ли эластографии с лабораторными показателями углеводно-жирового обмена [33, 366]. Базальный уровень инсулина (r=0,26, р=0,048) и проинсулина в 1 три- местре (r=0,40, р=0,00,018), а также стимулированного инсулина (r=0,40, р=0,005) и проинсулина во втором (r=0,40, р=0,035) позитивно коррелирует с печеночной плотностью. К середине гестации проявляется отрицательная связь с концентрацией ЛПВП (r=-0,34, р=0,041). Механическая компрессия печени в третьем триместре, вероятно, настолько значима, что связь лабораторных пока- зателей со значением эластического модуля печени утрачивается. Возвращение к нормальной анатомии после родов позволяет выявить увеличение плотности пе- чени при возрастании уровня базального (r=0,46, р=0,027) и стимулированного инсулина (r=0,46, р=0,045), а также индекса НОМО-IR (r=0,47, р=0,024) в конце гестации.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что гестационные из- менения метаболизма, проявляющиеся избыточным увеличением массы тела и накоплением жировых отложений, особенно в первой половине гестации, сни- жением чувствительности к инсулину, нарушением восстановления массы тела после родов, оказывают негативное влияние на эластичность печеночной ткани.

Таким образом, результаты представленного анализа показывают, что снижение чувствительности к инсулину, с большой долей вероятности, является следствием, а не причиной чрезмерного увеличения веса. Одним из триггеров инсулинорезистентности при этом может быть гиперлипидемия, связанная с из- быточным поступлением энергии при неадекватном питании. Недостаточное ГУМТ не сопровождается негативными изменениями показателей углеводно- жирового обмена. Основным фактором риска патологического накопления жи- ровой ткани и соответствующих изменений биохимического профиля является не столько прегравидарная масса, сколько чрезмерное ГУМТ. Чрезмерное геста- ционное увеличение массы связано с избыточным накоплением жировой ткани с ранних сроков гестации. Основной вклад в генезе недостаточного увеличения, вероятно, играет безжировая масса и меньшие размеры фетоплацентарного ком- плекса.