Клинико-эпидемиологические аспекты функциональных кист

Согласно “Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра” кисты яичников неорганической природы - ФК и КЖТ отнесены к невоспалительным болезням яичника (класс XIV, блоки N83.0 и N83.1) [109].

Впервые разделение кистозных образований яичников на кистомы (истинные опухоли) и кисты (опухолеподобные образования) было предложено в 1848 году Р. Вирховым. В настоящее время в клинической практике рабочей схемой диагностики всех доброкачественных образований яичников является международная гистологическая классификация опухолей яичников ВОЗ, 1999 (R.E. Scully, L.H. Sobin) [50]. Основной принцип структурирования - гистогенез овариального образования. Все не неопласгические изменения яичников отнесены к группе опухолеподобных поражений, частота которых значительно превышает таковую у доброкачественных опухолей и составляет 70,9% [3, 35, 56, 67, 74, 125]. Группа опухолеподобных поражений яичника является скорее собирательным понятием, входящие в неё заболевания имеют только внешнее сходство, а патоморфологическая сущность их глубоко различна [125, 150]. В практическом отношении из опухолевидных образований яичников наибольшее значение имеют ФнК [34, 39].

Эпидемиология ФнК яичников изучена недостаточно (286). Установить распространённость кист яичников среди женского населения трудно, что связано с отсутствием централизованного учёта данной патологии и характером самого заболевания [3, 125, 166, 174, 192).

За последние десятилетия отмечено увеличение частоты овариальных кист почти в 2 раза [3, 31, 32,40, 63, 65, 72, 89, 111, 184, 258).

Отсутствие достоверных этиопа («генетических факторов, обоснованных с методологических позиций и подтверждённых в экспсримензадьно- клинических исследованиях затрудняет установление истинной природы кистозных овариальных образований. Поэтому целесообразно рассмазривать вопросы не только этиологии кист яичников, но и факторы, потенциально способствующие их развитию (66).

По данным S. Raincharan et al. (1980), М. Vessey et al. (1987) монофазные высокодозированпые комбинированные оральные контрацептивы (КОК) значительно снижают относительный риск (ОР) ФК. Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США, 1994) установлено, что трёхфазные и

моиофазные с низким содержанием эти н ил эстрадиол а КОК нс оказывают влияния на ОР ФнК, а рядом авторов показано даже увеличение риска, но в столь малой степени, что это не имеет практического значения [299]. М. Vessey et al.

В литературе имеются разнородные сведения о влиянии курения на ОР ФК. Большинство авторов считает, что при курении сигарет ОР возрастает вдвое, большое значение при этом имеет индекс массы тела (ИМТ). Риск ФнК обратно пропорционален массе тела. [182, 232, 316]. Кроме того, F. Parazzini et al. (1996) выявили пшшчие связи между ОР ФнК и уровнем образования, семейным положением и возрастом женщин [316].

Из отечественных работ по изучению риска кистозных образований яичников большего внимания заслуживаег монография В.Н. Серова и Л.И. Кудрявцевой (1999) [125]. Авторами показаны факторы, существенно влияющие на возникновение опухолевидных образований яичников: репродуктивный возраст (ОР-1,4), хронические воспалительные заболевания гениталий (ОР=7,5), операции на матке и придатках (ОР=4,2), в том числе по поводу опухолей яичников (ОР=5,6), большое число абортов (ОР=4,0), заболевания ЖКТ и почек (ОР-2,4 и 1,7). Аналитическое исследование с

использованием теоремы гипотез (формулы Байеса), проведанное К.Г. Серебренниковой и Е.П. Кузнецовой (2002) выявило схожие показатели ОР возникновения ФнК [124]. По мнению авторов наиболее высокий ОР связан с олигомснореей (ОР=5,1), хроническими воспалительными заболеваниями гениталий (ОР="4,6) и оперативными вмешательствами на органах малого таза (ОР-=5,7).

А.Э. Тер-Овакимян (2006, 2007) установлены факторы риска осложнённого течения ФнК (разрыв): возраст до 30 лет; нарушения менструальной функции - гиперполименорея (9,6%); оперативные вмешательсгва в анамнезе - аппендэктомия (20,6%), кесарево сечение (6,0%), диагностическая лапароскопия (3,4%); отягощённый гинекологический анамнез - первичное бесплодие (11,2%), хронические воспаления придатков и мазки (28,4%), доброкачественные заболевания шейки матки (22,4%), эндометриоз (8,6%), дисгормональные заболевания молочных желёз (9,5%), самопроизвольное прерывание беременности (8,6%), артифициальный аборт в анамнезе (54,6%) [140, 142].

В литоразурс имеются сведения о возможности озлокачсствления ФК у 0,5% женщин репродуктивного и 3-10% [53] постменопаузального возраста. Однако, учитывая морфологию и гистогенез ФнК, малигнизация не возможна, а единичные литературные данные указывают, вероятно, на отсутствие унификации диагнозов. В зарубежной литературе часто не различают понятия «функциональная киста» и «доброкачественная киста». С. Borgfeldt, Е. Andolf (2004) установили, что при ФнК их озлокачествлсния не происходит, однако после резекции яичников или аднсксэктомии ОР рака яичников значительно повышается [170].

Частота кисг составляет по данным различных авторов от 17 до 30% из всех доброкачественных образований яичников. Наиболее часто встречаются ФК - 85-90% и КЖТ - 2-5% [1, 3, 12, 13, 27, 31, 35, 42, 56, 60, 67, 74, 75, 97, 103,

125, 152, 168, 192, 298]. Частота кист при беременности по данным различных авторов составляет 1/88-1/600, 13% из них - ФнК самостоятельно

регрессирующие к 16 неделям беременности [265].

ФнК могут встречаться в любом возрасте [46, 99, 149]. Более половины ФК обнаруживаются у женщин молодого репродуктивного периода (18-35 лет) [34, 125, 298, 314]. В детском возрасте пик частоты приходится на возраст 12-15 лет, связан со стимуляцией центральных регулирующих структур и гормональной перестройкой в этом периоде [33, 36, 58, 104, 172,228].

В связи с увеличением чувствительности и специфичности инструментальных методов диагностики кисты яичников могут быть выявлены даже антенатально [79, 178, 217, 342].

В литературе имеются сведения о возможности образования ФнК в постменопаузе [270, 301, 328, 332, 349]. В. Gerber el al. (1997) и Т. Reimer et al. (1999) установлено, что частота ФнК яичников в пре- и постменопаузе составляет около 15% из всех прооперированных простых кист [195, 329]. Спонтанный регресс кист яичников в возрасте старше 60 лет наблюдается только у 8% женщин [351]. Формирование ретенционных кист происходит в участках инвагинации коркового слоя яичников или в результате действия неблагоприятных факторов, способствующих гормональной активации и патологическому росту единичных созревающих и атрезирующихся фолликулов в течение первых 5 дет от последней менструации [118]. Небезынтересным остаётся факт «омоложения» контингента пациентов с ФнК за последние 50 лет. Половину столетия назад большинство кист встречались в возрасте близком к климактерическому, а в настоящее время средний возраст пациентов с ФнК составляет 18-35 лег [66, 125].

установлено, что бесплодие является основным симптомом заболевания у каждой пятой пациентки с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Показано частое сочетание опухолеподобных поражений между собой, опухолевыми поражениями яичников, патологией эндо- и м иометрия: миомой матки, железисто-фиброзными полипами эндометрия, хроническим эндометритом, гиперпластическими процессами эндометрия. В.Н. Серовым, Л.И. Кудрявцевой (1999) установлено, что у больных с опухолеподобными поражениями яичников частота спаечного процесса (30,4%) и воспалительных заболеваний придатков (38%) значительно превышает таковую у нацистов с истинными опухолями [125]. Некоторые авторы связывают именно сопутствующую гинекологическую патологию при ретенционных кистах с причиной возникновений болевого симптома неопределенного характера и нарушений менструальной функции [125, 195, 243,261,333].

Диагностика кистозных образований яичников традиционно начинается со сбора анамнеза, жалоб, выявления факторов риска, проведения общего осмогра и бимануального гинекологического исследования; включает инструментальные и лабораторные методы [37, 144]. Дифференцирование ФнК и истинных опухолей до операции крайне важно, так как определяет' тактику ведения больных [3, 9]. В клиническом обследовании ведущую роль играет гинекологическое исследование. ФнК определяются с одной стороны сбоку от матки как болезненные или чувствительные, подвижные образования придатков [10, 37]. Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазовой (1999) показано, что объемные образований в области придатков матки обнаруживаются в 75% случаев [3]. Однако даже при обнаружении установить гистотип образования, изучить его внутреннюю структуру невозможно [37].

Основным методом диагностики объёмных образований придатков матки является ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ). Оставаясь неинвазивным, высокоинформативным и безопасным методом исследования, ультразвук позволяет в 98,4% случаев выявить наличие

Клинические проявления ФнК не достаточно чёткие, так как отсутствуют патогномоничные симптомы и нередкого имеется сопутствующая патология (миома матки, эндометриоз, сальпингоофорит и др.), создающая дополнительные трудности при выявлении признаков заболевания [95, 125, 201]. По данным С. Borgfcldt, Е. Andolf (1999) кисты выявляются у 6,6% клинически здоровых женщин [171]. Возможность бессимптомного течения заболевания описана многими отечественными и зарубежными авторами [29, 63, 149, 159, 185, 287, 291-293, 296, 301]. С. Conway et al. (1998) показано, что отсутствие клинической симптоматики при простых кистах встречается у 6,6% пациентов постменопаузального периода [328].

М. Mintz et al. (1983) и J.F. Prolongeau et al. (1993) показано, что симптоматическое течение кист наблюдается в 35-72% случаев. Наиболее частыми жалобами являются боль, нарушение менструальной и детородной функции [53, 661.

Чаще всего боль локализуется внизу живота, реже в поясничной или паховой областях, носит тупой, поющий характер и, как правило, не связана с менсгруальным циклом [195, 243, 261, 333]. С.Г. Хачкурузов (2004) считает, что болевой синдром выражен слабо, встречается у 60-70% пациентов [149]. Т. Tsikouras et al. (2007) установлено, что у 45,8% пациенток в возрасте 13-25 лет острая боль внизу живота связана с осложнённым течением ФнК [187].

По мнению Г.М. Савельевой и соавт. (2005) нарушение менструального цикла и бесплодие у пациенток с кистами яичников встречаются редко [103]. По данным В.П. Серова, Л.П. Кудрявцевой (1999) меноррагии, метроррагии и дисменореи встречаются у 24,5% пациентов с ФнК [125]. Исследованиями Р.Г. Гатаулиной (2003) показано, что болезненные менструации имеют место у 39,2% пациентов с кистами [26].

Концепция о «поломке» взаимосвязи систем органов регуляции и «органов-мишеней» при овариальных образованиях и как следствие нарушения репродуктивной функции наиболее целостно и полно изложена в отечественной литературе у В.И. Кулакова, Р.Г. Гатаулиной, Г.Т Сухих (2005) [66]. Авторами

кистозных образований [18, 37, 38, 43, 66, 99, 125, 130, 137, 149, 164, 183, 345, 352]. Точность нозоличсской диагностики для ФК и КЖТ составляет по данным различных авторов 83-97% и 89-94%, соответственно [3, 48, 81, 93, 259]. По данным Л. Kuijak ct al. (1993, 1995) чувствительность обычной эхографии можно увеличить в 2 раза путём использования УЗИ, основанного на допплеровском эффекте |251|. ФК при эхографии представляют собой образования правильной, округлой формы диаметром от 30 до 100 мм (чаще 60- 70 мм) с тонкой стенкой и гладкой вну тренней поверхностью, анэхогенным аваскулярным содержимым и бедным сосудистым рисунком в стенке кисты (39, 53, 90, 127, 199]. КЖТ отличает неоднородное утолщение и

гиперваскуляризация стенки с индексом резистентности ниже 0,5, полиморфное содержимое [34, 53, 90, 127, 199]. В целом, КЖТ эхографически сохраняет все признаки физиологического жёлтого тела 1135]. При осложненном течении ФнК эхографические признаки включают утолщение стенки вплоть до образования второго контура и появление неоднородного содержимого вследствие отёка и кровоизлияния, а также эхолокацию жидкости в позадиматочном пространстве у 87% пациентов [158, 199, 332, 349].

Информативными методами визуализации кистозных образований яичников являются также компьютерная и магнитно-резонансная томография, для которых точность нозологической диагностики кист яичников составляет 60% и 80%, соответственно [37]. Методы позволяют определить характер тканевого содержимого кист, оценить их локализацию и распространенность, применяются в неясных после эхографии случаях [5, 6, 94, 123, 126, 130, 148, 165].

Большая роль в диагностике кистозных образовании яичников принадлежит эндоскопии. Мез од позволяет осуществить визуальную оценку образования под увеличением, произвести его удаление, при необходимости аспирировать содержимое и исследовать внутреннюю структуру [14, 37, 134]. ФК при лапароскопии представляют собой тонкостенные, эластичные, с гладкой наружной и внутренней поверхностью, однокамерные, подвижные

кистозные образования, наполненные однородной жидкостью. КЖТ имеют вид толстостенных овоидных кистозных образований, внутренняя поверхность которых складчатая, содержимое светлое или светло-коричневое из-за счарых кровоизлияний. Точность нозологической диагностики при эндоскопии сосгавляет 86% для ФК и 80% для КЖТ [3]. Лапароскопия является заключительным хирургическим методом диагностики, однако окончательным

диагнозом являегся гистологическое заключение.

1.1.