Инструментальный метод обследования: УЗИ гепатобилиарной системы

Пациенткам из основной группы проводилось ультразвуковое обследова- ние органов пищеварения до начала лечения и через 12 месяцев лечения. Цель УЗИ гепатобилиарного тракта — выявления на начальном этапе патологии, ис- ключающее дальнейшее участие в исследовании, или обнаружение признаков холестаза.

стаза у данной группы пациенток. Ультразвуковое обследование органов пище- варения осуществлялось натощак утром после ночного голодания на УЗ- сканере SonoAce-9900 фирмы Samsung Medison (Южная Корея) в масштабе ре- ального времени [60; 114]. Исследования проводились в 2D режиме с использо- ванием конвексного датчика — CH 5-2 и линейного матричного VF 10-5.

Учитывая особенности пациентов (метаболический синдром, ожирение, повышенное газообразование в кишечнике), во избежание помех, которые обу- словлены метеоризмом, больным было рекомендовано в течение нескольких дней до обследования соблюдать диету, бедную клетчаткой, с исключением из рациона продуктов, который могут усилить газообразование.

Ультразвуковое обследование печени проводилось в положении пациента лежа на спине, правом или левом боку, стоя или сидя, при этом придержива- лись такой последовательности: исследование начиналось продольными среза- ми с верхней части живота [4].

Техника исследования

Позиции для сканирования печени. Исследование проводилось в положе- нии больного вначале на спине, а затем в положении на левом боку. Последний вариант часто улучшает визуализацию правой доли, выводя ее в брюшную по- лость из-под ребер. Можно выполнять сканирование в положении больного по- лусидя, а также со спины (особенно у пациентов с асцитом). Заведение правой руки больного за голову расширяет межреберные промежутки и улучшает кон- такт передатчика.

Плоскости для сканирования печени. Цель ультразвукового исследова- ния — изучение всей печени и ее краев, включая купол. Это выполнялось при использовании нескольких направлений сканирования, включая сагиттальное, поперечное, венечное (корональное) и косое. Сагиттальный вид по сред- неключичной линии дает информацию о длине печени. Поперечные изображе-

ния содержали нижнюю полую вену и печеночные вены, левую долю с ворот- ной веной и правую долю с правой воротной веной.

Мы проводили оценку состояния печени в условиях серой шкалы. Оценивался: передне-задний размер правой и левой долей (норма 12,5 и

7,0 см, соответственно); состояние капсулы и контуров, структура и эхоген- ность органа; диаметры вен печени; желчные протоки и холедох. Обращалось внимание на состояние круглой связки печени (на предмет выявления просвета параумбиликальной вены).

Измерение диаметра печеночных вен проводилось на уровне 2 см от мес- та их впадения в нижнюю полую вену. Основной ствол воротной вены изме- рялся в положении больной на левом боку, при этом датчик располагался пер- пендикулярно реберной дуге. Для измерения выбирался участок основного ствола воротной вены в области ворот печени (на уровне края печени). Холедох обычно имеет равномерный диаметр на всем протяжении и измерялся в этой же позиции. При неравномерности его диаметра измерения проводились в не- скольких точках (с минимальным и максимальным диаметром).

Оценка печеночной гемодинамики включала исследование основных со- судов печени — печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии, а также их крупных ветвей. Помимо сосудов печени в режиме ультразвуковой ангио- графии исследовалась круглая связка печени и передняя брюшная стенка — вдоль белой линии живота с использованием линейного датчика, что позволяет более точно выявить наличие кровотока в параумбиликальной вене.

Сонографические признаки жирового гепатоза.

Жировая инфильтрация может быть очаговой или диффузной (чаще). При диффузной и иногда очаговой (локальной) форме жировой инфильтрации раз- меры печени обычно увеличиваются — преимущественно за счет измененных отделов. Форма органа не нарушается. Контуры остаются ровными, однако, при выраженных изменениях появляется их закругленность, особенно нижнего

края, более выраженная в поздних стадиях. Диффузное поражение классифици- руется следующим образом:

¾ Легкая жировая инфильтрация. Незначительное увеличение эхоген- ности печени с утратой границ нормальных внутрипеченочных ар- терий, но нормальной визуализацией диафрагмы.

¾ Умеренная. Умеренное увеличение эхогенности печени с наруше- нием визуализации дистальных отделов паренхимы печени и уме- ренной утратой эхогенности диафрагмы.

¾ Тяжелая. Выраженное увеличение эхогенности печени с отсутстви- ем визуализации диафрагмы или заднего сегмента правой доли пе- чени.

Очаговая жировая инфильтрация (ОЖИ) — изолированная область по- вышенной эхогенности, часто с географическими (четкими и ясными) краями. Обычно она возникает в переднем медиальном сегменте левой доли, прилежа- щем к серповидной связке. Другим типичным местом расположения является зона, прилежащая к ямке желчного пузыря, хотя ОЖИ может возникать и в лю- бом другом месте. В отличие от истинного образования печени, ОЖИ не вызы- вает растяжения или деформации любых регионарных или прилежащих сосу- дов печени [83].

Ультразвуковое обследование желчного пузыря.

На начальном этапе обследования всем пациенткам из основной группы было проведено ультразвуковое исследование не только печени, но и желчного пузыря с целью исключения конкрементов как одного из критериев исключе- ния из дальнейшего исследования.

Для достижения высокой информативности исследования пациенты со- блюдали правила питания перед процедурой: исключали из рациона в течение полутора-двух дней овощи, фрукты, черный хлеб и молочные продукты, спо-

собные вызвать вздутие кишечника. Исследование проводилось натощак, перед процедурой пациенты не употребляли крепкий чай и кофе.

Соблюдая технологию исследования желчевыводящей системы, мы про- водили сканирование в нескольких плоскостях — продольной, поперечной и косой. Взаимно перпендикулярные срезы позволяли визуализировать различ- ные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза [4]. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы — из-под правого реберного края — мы также осуществляли доступ к визуализации шейки желчного пузы- ря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные про- межутки по передней аксиллярной линии справа.