Глава 6. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ТРОМБОЗЫ И ЦИРКУЛЯЦИЯ АНТИФОСФОЛИПИДНЫХ АНТИТЕЛ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Артериальный тромбоз во время беременности – событие редкое, но, если случается, является разрушительным и жизнеугрожающим как для матери, так и для плода. В общей популяции риск артериальных тромбозов повышается с возрастом.

аритмия, причем данные факторы риска приобретают все большее распространение в мире и захватывают все более молодое население. Риск атеротромбоза повышается и в связи все более широким применением гормональных эстроген-содержащих препаратов. Специфическими факторами риска, связанными с беременностью, являются преэклампсия, эмболия околоплодными водами, массивное акушерское кровотечение вследствие ДВС- синдрома, вспомогательные репродуктивные технологии, особенно при наличии тромбофилии. Однако, точные механизмы развития артериальных тромбозов во время беременности и у женщин репродуктивного возраста, а также методы предотвращения повторных тромбозов и тактика ведения беременности и родов у женщин с артериальными тромбозами в анамнезе до сих пор остаются до конца неизученными.

Беременность сопровождается состоянием гиперкоагуляции, которое прогрессирует с увеличением срока гестации и ведёт к повышению риска как венозных, так и артериальных тромбозов.

Важнейшим фактором риска артериальных тромбозов при беременности являются пороки сердца, ревматические, врожденные, а также пороки сердца, развивающиеся при аутоиммунных заболеваниях.

Особую группу риска развития тромбоэмболических осложнений составляют пациентки с искусственными клапанами сердца, при этом возможен как тромбоз клапана сердца с его дисфункцией и развитием острой сердечной недостаточности, так и развитие артериальных тромбозов различных локализаций. Нередко тромбоэмболические осложнения развиваются повторно. Факторами, определяющими развитие тромбозов у таких пациенток, являются нарушения ритма сердца, значительные нарушения внутрисердечной гемодинамики по данным Эхо-КГ (увеличение размеров камер сердца), наличие протезов первого поколения (например, шаровые), протез клапана сердца в митральной позиции, сочетанные пороки сердца, многоклапанное протезирование, класс сердечной недостаточности до и во время беременности. С нашей точки зрения ведущей причиной тромбоэмболических осложнений во время беременности у пациенток с искусственными клапанами является неадекватная антикоагулянтная терапия и недооценка других факторов риска тромбоэмболических осложнений, во много раз усугубляющих уже имеющиеся выраженное состояние гиперкоагуляции (генетические формы тромбофилии, АФС).

Риск тромбоэмболических осложнений значительно возрастает у пациенток с приобретенными и генетическими аномалиями в системе гемостаза, гипергомоцистеинемией, при этом состояние гиперкоагуляции во время беременности может значительно усугубить ситуацию и привести к развитию клинических проявлений тромбозов.

преждевременного развития атеросклероза.

Инсульт во время беременности является достаточно редким явлением и развивается, по разным данным, с частотой от 4,2 до 210 на 100 000 родов, однако считается тяжелейшим осложнений, при котором летальность может достигать 8–26%. Приблизительно от 12 до 35% случаев инсультов у лиц в возрасте от 15 до 45 лет связано с беременностью. Беременность даже называют «спонтанным скрининговым тестом на риск раннего инсульта» . При беременности отмечается повышение риска инсульта в 3–13 раз, однако, в связи с ограниченным числом исследований, посвященным данному вопросу, и включением в них небольшого количества пациенток проведение точного статистического анализа крайне затруднено. В большинстве случаев (до 90%) инсульт развивается в III триместре беременности и в послеродовом периоде. Риск инсульта остается повышенным в течение достаточно продолжительного периода времени после родов. Возможно, причиной повышенного риска инсульта в послеродовом периоде служат изменения в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции, направленные на защиту от кровопотери в родах, а также резкое уменьшение объема циркулирующей крови, колебания гормональных уровней и изменения структуры стенки сосудов.

Целью нашей работы было оценить роль циркуляции антифосфолипидных антител в патогенезе артериальных тромбозов, эффективность профилактической антикоагулянтной терапии во время беременности с целью предупреждения рецидивов артериальных осложнений и улучшения исходов беременности для матери и плода.

Мы обследовали 67 беременных женщин с артериальными тромбозами в анамнезе.

внутрисердечный тромбоз. У 4 женщин был инсульт в сочетании с венозным тромбозами, в частности, с илеофеморальным тромбозом, селезёночных вен и тромбами другой локализации. Контрольную группу составили 60 здоровых беременных женщин. Большинство женщин было обследовано в момент поступления в стационар с артериальными осложнениями. У 3 женщин инсульт случился в III триместре беременности. У 2-х – в послеродовом периоде. На протяжении нескольких лет эти пациентки находились под нашим динамическим наблюдением. Решение о наступлении в будущем беременности было запланированным и проводилось на фоне противотромботической терапии. Другая половина женщин была обследована ретроспективно после обращения за консультацией в связи с нарушениями в системе гемостаза и отягощенным личным тромботическим анамнезом.

Поэтому все пациентки с артериальными тромбозами в анамнезе были разделены на 2 группы: 1-я группа состояла из 37 женщин, которые при планировании следующей беременности получали антикоагулянтную терапию, начиная с фертильного цикла или с ранних сроков беременности. 2-ю группу пациентов составили 30 женщин, обратившихся во II-III триместрах беременности и противотромботическая терапия была начата после обращения.

Среди обследованных пациенток до беременности непрямые антикоагулянты в постоянном режиме получали 9 (13,4%) больных. У 8 пациенток анамнез был отягощен по геморрагическим осложнениям, включая 1 случай ПОНРП, 2 случая послеродовых кровотечений, 1 случай тяжелого кровотечения, связанного с приемом варфарина, и 2 случая тяжелых кровотечений, у пациенток, не получавших непрямые антикоагулянты. Эти данные указывают на наличие у ряда обследованных больных с артериальными тромбозами не только риска тромботических осложнений, но и кровотечений, в том числе акушерских.

Анализ факторов риска у обследованных пациенток показал, что

артериальные тромботические осложнения развились на фоне артериальной гипертензии (28,3%), метаболического синдрома (37,3%), наличия искусственных клапанов сердца (10,4%), септических осложнений (7,4%), неадекватной антикоагулянтной терапии (17,9%), системных заболеваний (16,7%), аномалий сосудов вертебро-базилярного бассейна (11,9%), открытого овального окна (2,9%), приёма ОК (14,9%), оперативных вмешательств (1,5%). Часть пациенток относилась к группе повышенного риска по развитию тромбозов в связи с ранее перенесенными тромботическими осложнениями (26,8%). Тем не менее, у 38,9% пациенток явных провоцирующих фактор для развития тромботических осложнений не было.

При анализе таких дополнительных приобретенных факторов риска тромбоза, как наличие ожирения, варикозного расширения вен нижних конечностей, возраст старше 35 лет, статистически значимых различий между группой пациенток с артериальными тромбозами и контрольной группой выявлено не было. Обращает на себя внимание достоверно более высокая частота отягощенного наследственного анамнеза по венозным и артериальным тромбозам у близких родственников в молодом возрасте (49,2% у пациенток с артериальными тромбозами по сравнению с 13,3% в контрольной группе, р