Клинический случай развития HELLP-синдрома у беременной.

Пациентка В., 27 лет, поступила в родильный дом с диагнозом: Беременность 26-27 недель. Головное предлежание. Нефропатия средней степени тяжести. Фетоплацентарная недостаточность, компенсированная форма.

В отделении патологии беременных проводилось интенсивное лечение гестоза и ФПН, включающее гипотензивную, седативную, инфузионную терапию, профилактику дистресс-синдрома у плода дексаметазоном. На фоне лечения состояние женщины ухудшалось: нестабильная гемодинамика, нарастание отеков, появление признаков гепатоза, иктеричность склер, изменения в биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия 63 ммоль/л,

повышение ферментов печени АЛТ 110 Ед/мл, АСТ 109 Ед/л, мочевая кислота 788 мкмоль/л, мочевина 17,7 ммоль/л. Изменения в системе гемостаза: удлинение АЧТВ 39 сек, протромбин 70%, гипофибриногенемия 1,7 г/л, резкое ухудшение состояния плоа по данным допплерометрии с появлением централизации кровотока, критического кровотока в плодово-плацентарной системе. В связи с чем пациентка была родоразрешена в экстренном порядке путем операции: малое кесарево сечение. Диагноз перед операцией: Беременность 27-28 недель. Головное предлежание. Нефропатия тяжелой формы с явлениями гепатоза. Подострый ДВС-синдром. Фетоплацентарная недостаточность, декомпенсированная форма. Гипотрофия плода I-II степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Экстренное малое кесарево сечение было произведено без технических затруднений, извлечен живой плод мужского пола массой 650 г, ростом 30 см, в крайне тяжелом состоянии. Оценка по шкале Апшар 1/3 баллов. Интубирован на 1-й минуте, реанимационные мероприятия без эффекта. Через 1ч30 минут на фоне проводимой терапии произошла остановка сердечной деятельности. Во время операции обнаружено: правый яичник размерами 10х12 см, левый яичник размерами 10х10 см.

нефропатии беременных с развитием острой почечной недостаточности (олигурия, мочевина 34 ммоль/л, креатинин 0,2 ммоль/л), гепатоза беременных с развитием печеночной недостаточности (прямой билирубин 24 ммоль/л, гипоальбуминемия 28 г/л, АСТ 76 МЕ, АЛТ 63 МЕ), а ткаже острого панкреатита (панкретическая амилаза 500 Ед/л, отёк и увеличение поджелудочной железы по данным УЗИ). Свободного гемоглобина в плазме и гемосидерина в моче не было выявлено. У больной были признаки инфекционного поражения в виде лихорадки, лейкоцитоза, повышения уровня прокальцитонина выше 10 нг/мл. Из возможных источников инфекции – двухсторонняя пневмония, малый таз. Больная была возбуждена, неадекватна, дезориентирована в связи с гипоксемией, гипербилирубинемией.

Несмотря на проводимую терапию, состояние больной ухудшилось: прогрессия анемии лр 58 г/л, с гиперурикемией до 1160 мкмоль/л. ЛДГ 2258 Ед/л, непрямым билирубином 40 мкмоль/л. К пациентки развилась коагулопатия потребления (ДВС-синдром) в виде гипофибриногенемии до 0,7 г/л, снижения ПИ до 55%, активности антитромбина III до 20%, волчаночный антикоагулянт положительный, повышение Д-димера до 3800 нг/мл. В связи с развитием ДВС-синдрома в стадии гипокоагуляции, гемолиза, тромбоцитопении и высоким риском развития геморрагических осложнений, пациентке проводилась заместительная терапия компонентами крови – свежезамороженной плазмой, эритроцитарной массой, концентратом тромбоцитов, сеансы плазмообмена, начата терапия преднизолоном, антисекреторная терапия омепразолом, сандотатином.

почечная недостаточность, нормализовался диурез, снизились уровни мочевой кислоты, креатинина, билирубина, ЛДГ. Нормализовалась температура. Уровень гемоглобина поднялся до 94 г/л, тромбоцитов до 89 тыс. Гипофибриногенемия сохраняется до 1,3 г/л, антитромбин III – 47%, в связи с чем продолжается терапия витамином К-1. Пацентке проведена заместительная терапия концентрированным антитромбином III.

Сеансы плазмообмена и терапия преднизолоном прекращены. Данное состояние было расценено как тяжелый гестоз с развитием полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома, гемолиза с тромбоцитопенией. Для продолжения лечения в состоянии средней тяжести пациентка переводится обратно в родильный дом с диагнозом: Нефропатия беременных. HELLP- синдром. Поздний гестоз с генерализацией, вазоконстрикцией и поражением сосудов почек, печени, головного мозга. Состояние после малого кесарева сечения. Двусторонняя резекция обоих яичников. Острая печеночная недостаточность. Острая почечная недостаточность. Гиперурикемия. Анемия. Тромбоцитопения. Острый панкреатит. Отечная форма. ДВС-синдром. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония. Энцефалопатия смешанного генеза. Через месяц больная в удовлетворительном состоянии была выписана домой под наблюдение женской консультации.

При дальнейшем обследовании пациентки были выявлены следующие изменения:

9. антифосфолипидные антитела-скрин IgG=1,3 Ед/мл (N=0-9,9 Ед/мл),

IgM=67,7 Ед/мл (N=0-9,9 Ед/мл);

10. антитела к аннексину V IgG=3,5 Ед/мл (N=0-4,9 Ед/мл), IgM=7,2 Ед/мл (N=0-4,9 Ед/мл);

11. антитела к b2-GPI IgG=21,7 Ед/мл (N=0-4,9 Ед/мл), IgM=57,7 Ед/мл (N=0-4,9 Ед/мл);

12.

(N=0-9,9 Ед/мл);

13. обнаружен повышенный уровень изоформ фактора Виллебранда;

14. выявлено снижение активности металлопротеиназы ADAMTS 13;

15. выявлена циркуляция ингибитора ADAMTS 13;

16. при обследовании генетической тромбофилии обнаружены полиморфизмы в генах фибриногена FGB 455 G/A, гетерозиготная форма, в гене ингибитора активатора плазминогена PAI-I 5G/4G, рецептора тромбоцитарного гликопротеина Ia ITGA2 807 C/T и тромбоцитарного рецептора фибриногена GpIIIa.

Важно отметить, что антитела к ADAMTS 13 могут формироваться в условиях антифосфолипидного синдрома, что может являться важнейшим фактором риска развития тромботических и акушерских осложнений. В данном клиническом примере именно наличие ингибиторной формы недостаточности металлопротеиназы ADAMTS 13, особенно в сочетании с другими антифосфолипидными антителами и генетической тромбофилией было причиной развития тромбозов.

Учитывая доказанную роль АФС в патогенезе связанных с беременностью тромбозов и тяжелых акушерских осложнений, включая тяжелые формы гестозов, оценка приобретенного дефицита ADAMTS 13 у больных с циркуляцией антифосфолипидных антител может иметь большое значение для прогнозирования, профилактики и лечения тромботических и акушерских осложнений. В связи с этим мы считаем, что у женщин с HELLP- синдромом необходим анализ на АФА и оценка активности ADAMTS 13 и наличия его ингибиторов.

В условиях АФС и ПЭ риск развития катастрофической формы АФС с полиорганной недостаточностью и нередко фатальным исходом для матери и ребенка выше, чем в отсутствие антифосфолипидных антител.

Ниже приводится клинический пример случая развития катастрофической формы АФС у беременной с преэклампсией.

Пациентка З., 24 лет, поступила в родильный дом 67 ГКБ с диагнозом:

Беременность 27-28 недель. Головное предлежание. Преэклампсия. Отягощенный акушерский анамнез.

Из анамнеза - данная беременность – 2-я.

В родильный дом больная пришла самостоятельно. При поступлении – состояние средней степени тяжести. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 88 уд/мин. Голова не болит. Зрение ясное. Носовое дыхание не затруднено, шевеление плода ощущает. Имелись выраженные отеки передней брюшной стенки, верхних конечностей, нижних конечностей, анасарка. Воды не подтекают. Был выставлен диагноз: Беременность 27 недель. Головное предлежание. Преэклампсия средней степени тяжести. Анасарка. Фетоплацентарная недостаточность, компенсированная форма. Отягощенный акушерский анамнез.

Была переведена в отделение патологии беременных для обследования и проведения терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови и маточно-плацентарного кровотока в течение 24ч и решения вопроса об экстренном родоразрешении. В анализах при поступлении – Гемоглобин – 136 г/л, гематокрит – 40, общий белок – 78,7 г/л, белок в моче – 19,7 г/л. Вечером произошел приступ эклампсии. АД 190/110 мм рт.ст., пульс – 110 уд/мин, ЧДД – 24/мин. Беременная переведена в палату интенсивной терапии

(ПИТ) родильного блока, где была начата подготовка к экстренному родоразрешению. Проведена инфузионная терапия в объеме – 900,0 мл, из которых – 500,0 мл – свежезамороженная плазма (СЗП). Произведена нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение. Под эндотрахеальным наркозом извлечена глубоко недоношенная девочка, массой 980,0 г, длиной 34см. операция прошла без технических трудностей. Кровопотеря - 700,0мл. Плацента – со множественными участками тромбозов и кровоизлияний.

Учитывая тяжесть состояния, продолжена ИВЛ в режиме гипервентиляции. Была проведена инфузионная терапия, включая СЗП, антиагрегантная, противотромботическая терапия низкомолекулярным гепаринам (НМГ), гипотензивная, седативная, диуретическая, утеротоническая, антибактериальная терапия. Был назначен дексаметазон. За 1 сутки введено 3600,0, из них белков 1200,0. Мочи получено 2270,0.

Осмотрена выездной бригадой реанимации и, учитывая положительную динамику, переведена на самостоятельное дыхание. За 2 сутки введено в/в 1944,0 мл, из них белков – 1140,0, мочи выделено – 3100,0. Протеинурия – 0,66 г/л. Почасовой диурез – 50-70 мл/ч. АД – 130/80 мм рт.ст.

На 3 сутки отмечено нарастание дыхательной недостаточности – одышка, ЧДД -26-28 в мин, в легких – влажные хрипы. Глазное дно - отека сетчатки нет, артерии сужены. В связи с начинающимся альвеолярным отеком легких больная вновь переведена на ИВЛ. Продолжена интенсивная комплексная терапия эклампсии, направленная на устранение метаболических нарушений, водно-электролитных изменений, коррекцию кислотно-щелочного баланса. АД – 130/80 мм рт.ст., пульс – 80-100 уд/мин, ЦВД – 200-250 мм вод. ст., отеки уменьшились, в легких хрипов нет. Проводилась стимуляция кишечника – без эффекта. Подключено лечение ингибиторами протеиназ – гордокс по 100 тыс. ЕД 4 р/сут в течение 4 дней. Заключение ЭКГ: неполная блокада левой ножки пучка Гисса, изменения миокарда. 29.03 в связи с

крайне тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой формой преэклампсии, полиорганной недостаточностью осмотрена выездной бригадой экстренной детоксикации НИИ им. Склифосовского. В связи с развитием дыхательной недостаточности, периферических отеков были проведены плазмаферез и детоксикация с дефицитом жидкости 1,5-2л. Следующие 2 дня состояние сохранялось крайне тяжелое. АД 110/7- мм рт.ст., 130/80 мм рт.ст., пульс – 90-100 уд/мин, ритм синусовый, ЦВД – 400 мм вод. ст. Диурез – 2555,0мл, введено -1200,0мл, из них белков – 100,0 мл.

На 5 сутки, учитывая адекватное самостоятельное дыхание, наличие сознания, стабильных показателей гемодинамики, удовлетворительный диурез, произведена экстубация трахеи. Состояние тяжелое, стабильное, с положительной динамикой. Больная в сознании, контактна, адекватна. Очаговой неврологической симптоматики нет. АД – 120/80 мм рт.ст. ЧСС - 100 в мин, ЧДД – 18 в мин.

На 6 сутки состояние стабильное, средней степени тяжести. АД 130/80 мм рт.ст., пульс – 84-90, перистальтика отчетливая, диурез адекватный. В моче – белок – 1,65 г/л, лейкоциты – 5-6, глюкозы нет. Общий клинический анализ крови – Гемоглобин - 68 г/л, Гематокрит – 20, лейкоциты – 13,8, тромбоциты – 156 тыс., СОЭ – 60. Биохимия крови – о/белок – 73 г/л, мочевина – 7,4, глюкоза – 4,4, альбумины – 37,0.

Показатели системы гемостаза – АЧТВ – 27 сек, ПИ 75 %, фибриноген – 2,44г/л. Циркуляция ВА резко положительная. Высокий уровень маркеров тромбофилии – Д-димера, РКМФ. Гиперагрегация тромбоцитов. Гиперкоагуляция.

Гипергомоцистеинемия = 18 мкмоль/л (при N