Клиника отравления ипритом.

Клиническая картина отравления ипритом, по крайней мере поскольку она выяснилась в течение минувшей войны и на основании многочисленных экспериментов после воен­ного периода, в основе, конечно, имеет прежде всего те то­ксикологические свойства, которыми иприт обладает.

К числу их относятся:

1. Местно-раздражающее влияние иприта на кожу, сли­зистые оболочки и воздухоносные пути.

2. Общее резорбтивное влияние его на ряд тканей, орга­нов и систем, в том числе на кровь, сердечно-сосудистую систему, нервную систему, желудочно-кишечный тракт, почки и другие паренхиматозные органы.

Вместе с тем эта картина в известной мере зависит и от того, каким образом применяется иприт в боевой обста­новке, ибо физическое состояние иприта является далеко не

безразличным в отношении влияния его на человека или жи­вотное. Из практики минувшей войны известно, что иприт, применяемый обычно с помощью артиллерийских снарядов, аэробомб, мин или заражающих приборов, может употре­бляться в капельно-жидком виде или в виде ипритного тумана или, наконец, в виде парообразного иприта. От этих-то спо­собов применения иприта и зависят некоторые вариации .клинической картины поражений ипритом, так как ныне на основании опыта известно, что клиническая картина отравле­ния жидким ипритом несколько иная, чем картина отравле­ния ипритом парообразным.

Описанию симптоматологической картины ипритного отра­вления предпошлем сначала обзор тех данных,, которыми мы в настоящее время располагаем относительно химиче­ского состава иприта, его токсикологических свойств и ме­ханизма влияния иприта на животные ткани. Прежде всего — о физико-химических свойствах иприта. Повидимому иприт был получен впервые в 1822 г. Депретцом (Despretz), иссле­довавшим действие двухлористой и однохлористой серы на этилен и получившим в результате реакции вязкую неприят­ного запаха жидкость, представлявшую собой по всей ве­роятности иприт в очень нечистом виде.

В дальнейшем аналогичные находки сделали также Риши (Richie) в 1855 г., А. Ниман (A. Niemann) в 1860 г. и Гутри (Guthrie) в 1860—1862 гг., из которых последний дал перво­начальное описание фармакологического действия иприта как в парообразном, так и в жидком его состоянии на кожу животных и человека. Однако наиболее тщательно иприт был изучен в 1886 г. В. Мейером и Зелинским; из которых первый определил его с точки зрения химической структуры как дихлордиэтилсульфид и дал точную методику его при­готовления, а последний, приготовив его в лаборатории Мейера, исследовал его свойства и испытал на себе его отравляющее действие.

В настоящее время после работ Попе (Pope), Грина (Green), Мейера, Фишера (Fischer) и др. о физико-химических свойствах иприта известно следующее:

1. По своему внешнему виду иприт представляет собою тяжелую маслянистую жидкость темноватого цвета с до­вольно сильным запахом, напоминающим запах горчицы, а

по мнению некоторых авторов — чеснока, лука и кресса. Будучи химически очищен, он является жидкостью бесцвет­ной, прозрачной и почти без всякого запаха.

2. Иприт очень стоек, мало растворяется в воде (в холод­ной, воде растворимость его приблизительно 1:1000), легко растворяется в углеводородах, нефти (газолине и керосине), а также в других органических растворителях — в четырех­хлористом углероде, эфире, спирте, хлороформе, бензоле, ацетоне, нейтральных жирах, в жидком параффине и некото­рых других, при чем чистый иприт — нейтральной реакции, а неочищенный имеет реакцию кислую.

3. По своему химическому составу иприт представляет собою дихлордиэтилсульфид, который в практике минувшей войны в Германии получался по способу Мейера —Фишера (реакция этиленхлоргидрата с сернистым натрием и после­дующая обработка продукта реакции газообразным хлористым водородом), во Франции же и других странах Антанты по способу Нимана или способам Попе и Грина (пропускание этилена через однохлористую серу).

4. Кроме того иприт обладает следующими свойствами, учет которых весьма важен в практике войны в целях ока­зания помощи отравленным и рациональной борьбы с отра­вляющим влиянием яда:

1) Иприт быстро разлагается при высокой температуре воздуха, при чем в результате разложения образуется соля­ная кислота и весьма ядовитые и слезоточивые вещества неизвестного состава.

2) Подвергается гидролизу в присутствии воды с образо­ванием соляной кислоты и безвредного дигидроксиэтилсуль- фида, в силу чего рассеянный по поверхности почвы и пр. постепенно обезвреживается, хотя еще в течение от 2 дней до 2 недель может проявлять свои ядовитые свойства.

3) Под влиянием гипохлоридов быстро окисляется в не­ядовитые сульфоксиды, на чем и основано при отравлении ипритом лечебное применение хлорной извести.

4) Энергично окисляется хлором, образуя при этом без­вредные соединения.

5) Легко окисляется марганцевокислым калием, перекисью

водорода и азотной кислотой, которые в силу этого и вхо­дят в число лечебных средств.

Обладая вышеуказанными свойствами, иприт, как ныне полагают, следующим образом действует на животный орга­низм. Применяемые в парообразном виде, в виде ипритного тумана или как жидкий иприт (разбрызгивание иприта), это ядовитое вещество так или иначе приходит в соприкоснове­ние с кожей человека и животного, с их слизистыми, респи­раторной системой, наконец с желудочно-кишечным трактом в случае, если человек или животное съест пищу, отравлен­ную ипритом, или выпьет отравленную воду. Во всех этих слу­чаях обычно происходят местные явления раздражения. Про­исхождение этих явлений понятно: иприт, хорошо раствори­мый в органических растворителях, обладающий особенно высоким коэффициентом растворимости в липоидах, — есте­ственно легко проникает в животную клетку, будь это кожный эпидермис, эпителий слизистых оболочек и т. д. Под влиянием воды в тканевых клетках (как и вообще под влия­нием воды вне организма, о чем упоминалось выше) иприт быстро подвергается гидролизу с выделением с одной сто­роны безвредного дигидрооксиэтилсульфида, а с другой — несомненно токсической соляной кислоты. Последняя же, как известно, может действовать: 1) местно-раздражающим образом на ткани и жизнедеятельность клетки — на коже, _i слизистых, в воздухоносных путях, 2) резорбтивно — через кровь — на центральную нервную систему, в частности — на дыхательный центр, на сердечно-сосудистую систему и т.

Таким образом с точки зрения упомянутых авторов в действии иприта можно различать как бы три отдельных момента.

1. Быстрое проникновение иприта в толщу клетки бла­годаря легкой растворимости его в органических раствори­телях.

2. Гидролиз водой внутри клетки с последующим обра­зованием соляной кислоты и дигидроксилэтилсульфида.

3. Разрушительное действие соляной кислоты на клеточ­ные элементы в различных органах и тканях.

Однако дальнейшее изучение вопроса о действии иприта на ткани организма показало, что едва ли справедливо все явления отравления ипритом относить за счет только одной

соляной кислоты: в частности, такому сомнению подверга­лось местное ее влияние, как нарывного средства на кожу.

Основания к таким сомнениям были следующие:

1. Известно, что небольшая капля 5-процентного рас­твора иприта, нанесенная на кожу животному, вызывает обра­зование пузыря; однако вместе с тем известно, что при этом образуются лишь небольшие количества соляной кислоты, которые, надо думать, легко могли бы быть нейтрализованы тканевыми соками или нейтрализующими веществами крови.

2. В то же время известно, что тетрахлордиэтилсульфид, обладающий так же, как и иприт, хорошей растворимостью в липоидах и достаточно быстро гидролизирующийся в тка­нях, совершенно не обладает нарывными свойствами. Оче­видно токсическое действие иприта, в частности его на­рывное действие, не может с достаточною убедительностью быть отнесено за счет лишь одной соляной кислоты. Пови­димому здесь мы имеем дело еще с какими-то соединениями иприта (или продуктами его метаморфоза), ныне нам еще неизвестными, но по всей вероятности образующимися при проникновении иприта в ткани и действующими как резорб- тивно, так и местно резко-раздражающим образом. Так, по крайней мере, думает ряд авторов, некоторые из которых склонны даже допустить, что иприт „действует нерасщеплен- ной молекулой, подобно тому, как действуют алкалоиды" (Сошественский).

Однако, оказывая определенное местно-раздражающее влияние на те ткани, в соприкосновение с которыми иприт вступает первично (кожа, слизистые, респираторная система и пр.), он действует также и как общетоксическое вещество, ибо в виде тех или иных соединений или продуктов гидро­лиза проникает в более глубокие ткани организма—кровь и пр.

нервной системы и ряда органов и тканей. Аналогичные явления происходят и при первоначальном или преимуще­ственном поражении ипритом респираторной системы и пр. Таков предполагаемый механизм действия иприта.

Рассмотрим, каковы же фармаколого-токсические свой­ства иприта, вне зависимости от того, какими составными элементами своего метаморфоза иприт вообще действует. Характер этих свойств отчасти выяснила нам уже практика минувшей войны, однако более полно мы ознакомились с ними лишь в период послевоенный, когда в этом направле­нии были проведены специальные наблюдения и произве­дены специальные эксперименты на животных целым рядом ученых.

Суммируя отдельные данные различных авторов, осо­бенно американских, в том числе Уортин и Уэллер, Веддер (Warthin и Weller, Vedder) и др., а также учитывая работы фон Вельдена (v. Welden), Маршаля (Marchal), Мейера, Фи­шера и пр. и некоторые данные работ наших авторов, как-то: Фишмана, Явича, Сошественского, — мы можем в следующем виде представить себе соответствующую ха­рактеристику токсикологического действия иприта, по край­ней мере поскольку она выявилась в экспериментах на жи­вотных и в клинико-экспериментельных наблюдениях:

I. В отношении общего действия иприта (в жидком виде и в виде парообразном).

Из работ американских авторов (Веддер) видно, что для выяснения указанного вопроса был произведен ряд наблю­дений над действием жидкого иприта на животных при вве­дении им этого яда под кожу и интравенозно.

При этом было констатировано следующее:

1.

2. Явления отравления начинали обнаруживаться лишь через 10—20 мин. после инъекций; таким образом между введением жидкого иприта и началом действия имеется как бы некоторый период сокрытого действия — период инку­бационный.

3. Смерть наступает у животных по большей части в те­чение первых суток, обыкновенно раньше 24 часов после инъекции, при явлениях паралича сердца.

4. Клинические явления отравления после указанных инъекций по большей части сводятся к следующему:

1. Обильное слюнотечение.

2. Явления токсического гастроэнтерита (протекающего с рвотами, поносом, очень часто кровавым), что патолого­анатомически сказывается в виде сильнейшей гиперемии слизистой всего кишечного тракта с многочисленными кро­воизлияниями в слизистой оболочке.

3. Учащение дыхания до степеней значительной одышки.

4. Первоначальное замедление пульса и последующее учащение сердечной деятельности, аритмия; падение арте­риального кровяного давления и повышение венозного; рас­ширение сосудов брюшной полости — в области п. Splanch- nici.

5. Первоначальное возбуждение центральной нервной системы при явлениях мышечных подергиваний и тетаниче­ских судорог у отравленных животных и последующая де­прессия ее с последовательным состоянием комы; первона­чальное возбуждение системы п. vagi (замедление пульса и пр.) и последующее торможение на блуждающий нерв (уча­щение сердечной деятельности и пр.).

Таким образом отсюда видно, что жидкий иприт, вве­денный животным под кожу или интравенозно, главнейшими объектами своего действия имеет следующие органы или системы: сердце и сосудистую систему, центральную нерв­ную систему, в том числе п. vagus, и пищеварительный тракт. Он оказывает таким образом общее воздействие на организм и имеет свойства как бы протоплазматического яда, действительно похожего по действию своему на ряд алкалоидов и наркотических жирного ряда с их типичным воздействием на центральную нервную систему, дыхание и сердечно-сосудистую систему, с характером сначала возбу­ждения, а затем торможения (паралича).

Аналогичное влияние, как показали опыты на животных, производит также и иприт в парообразном состоянии. Из­вестно, что смертельные дозы парообразного иприта .коле- блятся от 0,006 до 0,2 мг на литр воздуха в зависимости от породы и веса животного и времени пребывания в ат­мосфере, насыщенной парообразным ипритом. Вдыхание жи­вотными означенных концентраций яда вызывает через опре-

деленный промежуток времени (до нескольких часов и су­ток) точно такие же явления, как и жидкий иприт pro injectione: слюнотечение, рвоту, кровавый понос, судороги, кому, аналогичные изменения пульса и дыхания и т. д. Мы видим таким образом, что и при вдыхании иприта наблюда­ются те же общетоксические его свойства, что и при вве­дении яда в кровь или под кожу, и притом на те же са­мые органы и ткани. Повидимому способ введения яда в этом отношении не играет преобладающей роли: действие обусловливается основными химическими свойствами иприта и теми превращениями, которые яд претерпевает при со­прикосновении своем с животными тканями.

II. В отношении кожных покровов и слизистых оболочек. В этом направлении некоторыми авторами были произ­ведены весьма интересные клинико-экспериментальные ис­следования, по преимуществу с жидким ипритом. Так Уор­тин и Уоллер наносили на кожу предплечья человека каплю жидкого иприта величиною около 0,0004 см и наблюдали за последующими явлениями местного поражения, строго регистрируя их как по характеру явлений, так и по вре­мени выявления.

При этом они получили следующее:

1. Нанесенная на кожу капля иприта тотчас растекается на поверхности и занимает собою пространство около 3—4 мм в диаметре; после этого она в течение 1—2 мин. совершенно испаряется, так что на коже, на взгляд, не остается никакого следа иприта.

2. Однако через 10 мин. участок кожи, находившийся под влиянием иприта, принимает серебристо-серый блестя­щий оттенок.

3. В дальнейшем (через 20—60 мин.) на этом месте по­является краснота, постепенно усиливающаяся и занимающая площадь значительно большую, чем та, которая соответство­вала растекшейся капле жидкого иприта, например, около 7 мм в поперечнике.

4. Через 1—2 часа соответственно месту покраснения об­наруживаются явления кожного отека (краснота возвышен­ная, твердоватая), при чем вся гиперемированная зона ста­новится обширнее и интенсивнее по своей окраске.

5. Через 3 часа пораженный участок имеет уже около

15 мм в диаметре, он довольно возвышен сравнительно с здоровой кожей, окраска его интенсивнее по периферии.

6. Через 16 час. на гиперемированной зоне начинается образование пузыря, первоначально наполненного прозрач­ной бледножелтоватой жидкостью; в это время зона покрас­нения имеет около 25 мм в диаметре.

7. Через сутки увеличивающийся постепенно пузырь ста­новится более напряженным из-за увеличения в нем жид­кости, а содержимое его приобретает мутно-опалесцирую- щий оттенок.

8. Через двое суток содержимое пузыря может рассо­саться, пузырь сморщивается или лопается, а содержимое изливается наружу.

9. Через трое суток начинается образование язвы, при­чем последняя обычно имеет величину от 4—6 до 15 мм в диаметре, дно ее — серовато-желто-белое, влажное; самая язва — неправильной формы, довольно глубокая, имеет воз­вышенные края.

10. В течение последующих дней и недель язва покры­вается некротической коркой, которая через 9—10 дней на­чинает постепенно отделяться, начиная с периферии.

11. Через 18—20 дней наступает полное отделение омер­твевших тканей (корки), при чем одновременно с этим наблю­дается побледнение периферических частей гиперемирован­ной зоны, т. е. наступает заживление, начинающееся таким образом с периферии язвы.

12. Далее следует появление грануляционной ткани в области дна язвы и постепенное ее заживление с образова­нием рубца, часто обширного, сращенного с подлежащими тканями, обезображивающего. Такое образование рубца и ликвидация поражения наступает в среднем лишь через 1—1½ месяца с момента отравления.

Приблизительно аналогичные явления наблюдаются также (Сошественский) и при нанесении жидкого иприта (в дозе 0,0004 см?) на кожу ряда животных, например кролика, мор­ской свинки, собаки или лошади. Здесь также наблюдаются явления местного раздражения, завершающиеся образова­нием язвы. Однако в клинике поражений у этих последних все же имеются и некоторые особенности. Так, у кроликов, морских свинок и собак первоначальным признаком отра­

вляющего действия ипритом является быстро образующийся и значительный отек кожи, переходящий затем в стадию некроза и изъязвлений, однако без предварительного обра­зования пузырей.

Такое же отсутствие стадии пузырей наблюдается и у лошади, у которой в то же время обычно отмечаются сле­дующие особенности:

1. Резкие явления местного отека тканей (до величины большой хорошо прощупываемой опухоли).

2. Способность скопившейся местно-отечной тканевой жидкости распространяться на соседние, а иногда и на очень удаленные участки тела по лимфатическим путям и межтканевым промежуткам, по преимуществу книзу, по за­кону тяжести (например отечная жидкость, образующаяся под влиянием раздражающего действия иприта на спине, нередко стекает книзу и скопляется в подкожной клетчатке на брюшной стенке'.

3. Частота вторичных инфекций пораженных ипритом областей, почему у лошадей так часты подкожные флегмоны, и т. п.

Итак, из всех этих опытов видно:

1) что местные поражения кожи под влиянием жидкого иприта сводятся к смене целого ряда проявлений ипритного раздражения: гиперемия, стадия пузыря и язвы — у человека, резкий отек, изъязвления- у животных;

2) что эта смена явлений наступает после некоторого, впрочем короткого (измеряемого минутами), инкубационного периода;

3) что развитию отдельных периодов поражения соот­ветствует известный период времени;

4) что общее течение ипритных поражений довольно длительное;

5) что клиническая картина поражений может ослож­ниться различными вторичными инфекциями (флегмоны у лошади и др.).

Весьма интересный опыты с влиянием жидкого иприта произвели на людях также и некоторые другие авторы, в том числе Маршал. Наблюдения последнего имели в виду выяснить, как реагирует на жидкий иприт кожа белого че­ловека и цветной расы, а вместе с тем уяснить и некото­

рые детали вопроса об условиях, способных усилить или ослабить отравляющее влияние иприта при действии его на кожу. Как известно, Маршал произвел свои опыты над 1350 людьми (из которых 84 были негры) в Эджвудском арсенале (САСШ), при чем он применял растворы иприта в параффиновом масле от 0,01 до 1%, нанося каплю этих рас­творов на 10 мин. на различные части тела испытуемых, преимущественно на предплечье, кисти рук, грудь или спину и т. п.

В результате своих опытов он пришел к следующим за­ключениям :

1. Иприт при непосредственном соприкосновении с ко­жей человека вызывает на поверхности ее резкие явления раздражения (первоначальная гиперемия, стадия пузырей, язва; медленное рубцевание).

2. Эти явления ипритного раздражения обычно проявля­ются у человека не сразу, а через несколько часов, иногда только на вторые сутки.

3. Различные части тела человека неодинаково воспри­имчивы к раздражающему влиянию иприта. Так, кожа ки­стей рук менее восприимчива, чем кожа предплечья; кожа груди и спины в этом отношении мало чем отличаются друг от друга.

4. Восприимчивость кожных покровов к отравляющему действию иприта может изменяться под влиянием некото­рых условий. Так, после физических упражнений, влекущих за собою более обильное выделение пота, ипритные ожоги обычно бывают более резко выраженными; то же самое на­блюдается у людей при появлении пота, вызванного горя­чими ножными ваннами и пр. Таким образом влажность кожи по понятным причинам (усиленный гидролиз иприта) является одним из условий более значительных ипритных изменений кожи. Другим условием усиления действия иприта на кожу человека является повторность ипритного отра­вления. Хотя многочисленные опыты над людьми и пока­зали, что в общем чувствительность кожных покровов у человека не увеличивается в отношении повторных воздей­ствий иприта, однако все же можно сказать, что чувстви­тельность эта заметно нарастает в участках кожи, соседних с бывшими ипритными поражениями.

5. Восприимчивость к ипритному влиянию не одинакова у людей белой и цветной расы. Так негры, по утверждению Маршаля, обладают гораздо меньшей восприимчивостью кожи, чем белые люди. В опытах автора ни один из 84 под­вергавшихся испытанию негров не реагировал на 0,1-про­центный раствор иприта, и только 15^o∕o из них дали поло­жительную реакцию на 1-процентный раствор, тогда как из числа белых (1 266 чел.) 55,3⁰∕₀реагировали на 1-процентный раствор и 3,3%—на раствор 0,01-процентный.

Параллельно с этими опытами авторами была испытана сравнительная чувствительность к иприту различных живот­ных. При этом оказалось следующее:

1. Эта восприимчивость не одинакова как у различных видов животных (у собаки, лошади, обезьяны, крысы, кро­лика, морской свинки и пр.), так зачастую и у отдельных индивидуумов одного и того же вида.

2. Наиболее чувствительными к иприту (к 1-процентному его раствору) оказались лошадь и кролик (100⁰∕₀), наименее чувствительными — морская свинка (33⁰∕₀), крыса (3O^o∕_o) и обезьяна (22^o∕o). Среднее место в этом отношении зани­мают мышь (7O^o∕₀) и собака (83⁰∕₀), при чем последняя в отно­шении восприимчивости весьма близко подходит к человеку (Фрайс и Вест).

Таково влияние различных концентраций жидкого иприта и различных его количеств на кожные покровы человека или животных.

Что же касается влияния на кожу человека иприта в состоянии парообразном, то особенности его нижеследующие:

1. Более длинный инкубационный период.

2. Преимущественное поражение открытых частей тела.

3. Более обширные по распространению поражения, име­ющие сначала характер распространенной эритемы, а затем пузырей и язвенных образований; однако эти язвы по вели­чине своей и глубине менее значительны, чем язвы под влия­нием жидкого иприта.

Само собою разумеется, что принципиальное влияние на кожные покровы парообразного иприта таково же, как и иприта в состоянии капельно-жидком.

III. В отношении глаза, его соединительной, оболочки, роговицы, и пр.

Изменения со стороны глаз у животных (кроликов) C введением им 1 капли (величиною около 0,0004 см³) жид­кого иприта по Уортину и Уоллеру представляются в сле­дующем виде:

1. Инкубационный период до начальных явлениий раз­дражения— около 1—2 мин.

2. Вслед за этим —явления слезотечения и, повидимому, начало неприятных ощущений (кролик беспокоится, трет глаза лапками и пр.).

3. Через 15 мин. — гиперемия конъюнктив и уменыпейие нормального блеска глаз.

4. Через 30 мин. — признаки отека конъюнктив, век, сна­чала больше верхнего века.

5. В период от 2 до 6 час.— явления резкого отека.

6. Через 5—6 час. — изменения роговицы (теряет блеск, мутнеет, шероховата от нарушения целости эпителия), по­явление серозно-гнойного экссудата, обильное слезотечение, фотофобия.

7. Через 8 час. — роговица мутна, принимает фарфоро­видный оттенок, в конъюнктивах кровоизлияния.

8. К концу первых суток — отек окружающих глаз тка­ней.

9. На 2-й день — резкий отек, закрытие глазной щели.

10. Через 36 час. — уменьшение отека.

11. На 3-й день—первоначальные изъязвления на конъ­юнктивах (веках), роговице.

12. Через 2—3 недели — прорастание роговицы сосудами исчезновение острых воспалительных явлений.

13. Через 5—6 недель — полное прорастание роговицы со­судами, полное ослепление.

По тем же авторам изменения со стороны глаз под вли­янием парообразного иприта идут в том же направлении, как и под влиянием иприта жидкого. У животных, посажен­ных на 15 мин. в камеру, в которой воздух насыщен паро­образным ипритом в концентрации 1:20 000, наблюдается следующее:

1. Первые признаки раздражения, выражающиеся в уси­ленном мигании, трении глаз лапками, общем беспокойстве животного, начинают проявляться уже через 5 мин. после начала испытания.

Проф. В. Глинчиков.

2. Часов через 5 наступает сильное слезотечение, покрас­нение конъюнктив, начало отека и фотофобия.

3. Через 16 час.— экссудат становится слизисто-гной­ным.

4. Через сутки — отек достигает резких степеней.

5. Через трое суток — помутнение роговицы, некроз эпи- тилия по краям век и изъязвления.

В дальнейшем — те же явления, что и под влиянием жид­кого иприта. Во всяком случае влияние на глаз парообраз­ного иприта — прежде всего менее резкое, отдельные фазы изменений наступают значительно позже, чем при действии жидкого иприта, инкубационный период явно продолжи­тельнее, возможно полное или частичное восстановление зрения.

Аналогичные изменения со стороны глаз устанавливает также и Гейцман (Heitzmann) в своих опытах на животных. В частности он находит следующее:

1. В течение первых суток после отравления — серозное, а затем гнойное воспаление конъюнктив.

2. Поверхностные поражения со стороны роговиц, часто уже в первые дни отравления.

Однако этот же автор говорит, что нередко уже на седь­мые сутки экспериментально можно определить у животных и иные явления, а именно — наличие фиброзно-гнойной, а частью и геморрагической инфильтрации в передней камере глаза. Вместе с тем он указывает, что явления острого конъюнктивита могут быть получены у животных уже при самых ничтожных концентрациях этого OB. По Фрайсу и Весту концентрация 1:14000000 уже достаточна для того, чтобы повлечь за собою значительное воспаление конъ­юнктив.

IV. В отношении верхних воздухоносных путей и легоч­ной паренхимы.

Влияние иприта на верхние воздухоносные пути изуча­лось на секционном материале погибших под влиянием иприта и в ряде экспериментов на животных. Определенные изменения найдены и при вдыхании иприта в парообразном его состоянии и при вдыхании воздуха, насыщенного ипри­том в состоянии капельном, при чем действие жидкого иприта всегда оказывалось сильнее, чем иприта парообразного. Вцро-

чем, многое здесь зависит от концентрации яда в воздухе, от длительности пребывания человека в зараженной ипритом атмосфере и т. д.

Флери и Уилэнд (Flury и Wieland), экспериментируя на животных, получили нижеследующие результаты:

1. Со стороны слизистых оболочек полости рта, носа» гортани, трахеи и крупных бронхов: уже через несколько часов после отравления происходит покраснение и отечность оболочек, несколько позже — слущивание эпителия, крово­излияния, некрозы и пр.

2. Со стороны легких: 1) сначала — как правило и даже при вдыхании небольших количеств OB — некоторое рас­ширение легких, переходящее в стойкую эмфизему при вды­хании более сильных его концентраций; 2) в дальнейшем — явления легочной гиперемии, явления бронхита, бронхио­лита, бронхопнеймоний.

Гиперемическое состояние легких начинает обычно опре­деляться при средних концентрациях OB уже через 4—6 ча­сов после отравления. На 2-й день слизистые бронхов обыкновенно оказываются воспалительно-измененными.

Стенки бронхов покрыты отложениями псевдомембра­нозного характера, в мелких бронхах — гнойная экссудация. Появляется склонность к пнеймоническим процессам, не­редко-геморрагические инфаркты.

На 3 — 4-й день — обширная гнойная или геморраги­ческая экссудация в альвеолы, быстро ведущая к геморра­гическим бронхопнеймониям.

Отек легких, в противоположность отеку от отравления хлором, фосгеном и другими удушающими OB, цаступает лишь в редких случаях при вдыхании очень высоких кон­центраций иприта, при чем протекает обычно очень быстро (Флери и Уилэнд).

Винтернитц (Wintenitz) и Сошественский дают следующую характеристику патолого-анатомических и гистологических изменений в воздухоносных путях и легких у животных (собак), погибших от ипритного отравления:

1. Изменения у животных, павших через 18—73 часа после отравления, сводятся к разрушению эпителия с отложением пленок на стенках верхних воздухоносных путей и бронхов, при чем разрушение эпителия простирается до легочной

ткани и распространяется на альвеолы, в которых начи­нается воспалительный процесс. В остальных частях лег­ких— гиперимия, местами ателектаз и эмфизема. Однако явлений выраженной пнеймонии в этом периоде отравления у животных не отмечается.

2. Изменения у животных, павших через 2—10 дней после отравления, сводятся к появелнию обширных бронхопнеймо- ний, захватывающих части одной доли или нескольких до­лей. При этом обнаруживается, что к фибринозным пленкам, отмечаемым в крупных бронхах и трахее у животных, в первом периоде отравления, присоединяется гнойный экссу­дат и вместе с тем начинают отмечаться признаки образу- щейся грануляционной ткани. В легких в ряде случаев встречаются участки некротизированной ткани, мелкие абсцес­сы и пр.

3. Изменения у животных, павших и и убитых через 1—5 недель после отравления, — по большей части со стороны гортани, трахеи и крупных бронхов, — сводятся к незначи­тельным лишь изменениям (в 75°/о наблюдений). Только в меньшем количестве случаев встречаются в гортани и трахее язвы величиною от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, кратерообразные с гранулирующими краями; иногда наблюдаются абсцессы в области трахеальной трубки. Со стороны легочной паренхимы—индуративные процессы, хроническая интерстициальная пнеймония.

Как видно' из изложенного, при отравлении ипритом со стороны респираторной системы происходят изменения, име­ющие некоторые особенности, по крайней мере сравнительно с отравлениями OB из группы удушающих: 1) в острой ста­дии отравления со стороны легких не бывает явлений остро­го отека, который предшествовал бы явлениям пнеймониче- ским, что, как указывалось выше, так характерно для отра­влений хлором, фосгеном и пр.; 2) наибольшие поражения наблюдаются со стороны гортани, трахеи и бронхов, тогда как со стороны легких (за исключением отравления боль­шими концентрациями) эти поражения обычно не столь обширны, как при отравлении удушающими OB.

V. В отношении пищеварительного канала.

C целью изучить изменения со стороны желудочно-ки­шечного тракта американскими авторами (Уортин, Уэллер и

др.) были поставлены наблюдения над животными (кроли­ками, морскими свинками, собаками и др.), тем или иным способом отравленными ипритом.

При этих опытах было получено следующее:

1. При введении иприта в кровь животных (в дозах от 0,15 до 0,6 см³)-.1) клинически — явления острого гастро­энтерита, который проявляется либо через одни или не­сколько часов после инъекции, либо (чаще) с начала вторых суток, в большинстве же случаев — через 3—6 дней с мо­мента отравления; 2) патолого-анатомически — резкая гипе­ремия слизистых желудочно-кишечного канала, явления остро­го катарра желудка и кишек; под микроскопом: слизистая дегенерация, некроз, слущивание эпителия слизистой, точеч­ные кровоизлияния, эрозии на слизистой оболочке.

2. При введении иприта per os с пищей (в количестве 0,06 — 0,24 см³)-.1) аналогичные явления острого гастроэн­терита, наступающие однако уже в первые 12 час. с момента принятия яда; 2) патолого-анатомически и гистологически— те же явления гиперемии слизистой и катарра, однако с резко выраженными некротическими участками, глубокими язвами, мелкими кровоизлияниями по слизистой, при явлениях зна­чительного набухания брыжеечных желез и начинающихся явлениях перитонита.

3. При отравлениях ипритом через воздухоносные пути: те же явления острого гастроэнтерита, однако с наиболее сильными воспалительными явлениями в области тонких ки­шек, а также воспалительными изменениями в толстых киш­ках (что авторы ставят в связь с выделением иприта или веществ, образовавшихся из него в организме) через слизи­стую оболочку этого отдела.

Таковы те данные о токсикологическом действии иприта 'на животный организм, которые мы в настоящее время имеем на основании экспериментального изучения вопроса.

Переходим теперь к клинической картине отравлений ипритом, поскольку она выяснилась в практике минувшей войны с того времени, когда немецкими войсками впервые было применено это вещество во время наступления их на английские позиции 12—13 июля 1917 г. у Ипра (откуда и произошло название иприта), а затем у Ньюпора. Эта картинами основных своих [чертах вполне совпадает с

теми данными, которые впоследствии были получены при экспериментальном изучении.

После первых результатов ипритной атаки, когда в ан­глийских войсках возникла значительная паника и когда в течение первых 6 недель употребления немцами иприта у англичан выбыло из строя свыше 20 тысяч человек, — союз­ники начали энергичное изучение свойств этого нового гу­бительного вещества и выработку способов профилактиче­ских и лечебных мероприятий. Уже вскоре практикой войны и наблюдениями врачей было выяснено, что действие нового OB значительно отличается от действия всех других OB, применявшихся немцами раньше (веществ удушающих, лакри­маторов и пр.).

Так, уже первые месяцы стало очевидным следующее:

1. Действие иприта на организм человека клинически выявляется не сразу после того, как человек подвергается воздействию яда, а через известный промежуток времени. В среднем этот инкубационный период по наблюдениям врачей равнялся 4 — 6 часам, в некоторых случаях он бывал меньше, в ряде случаев затягивался до 10—12 часов (Муха­чев), а по Вельдену (v. Welden) — даже до двух суток.

2. Клиническая картина отравлений слагается из явлений как местных, так и общих. К числу первых относятся: резкие изменения со стороны кожи, носящие характер ожога, такие же явления раздражения со стороны слизистых обо­лочек, со стороны глаз, воздухоносных путей и легких; к числу вторых — явления нервного порядка, явления сер­дечно-сосудистые и др.

3. Общее течение заболевания в большинстве случаев отличается значительною тяжестью, вызванные поражения (особенно со стороны кожи, глаз и т. п.) не имеют наклон­ности к быстрой ликвидации, самое заболевание обычно сопровождается весьма мучительными симптомами.

В дальнейшем обрисовалась и общая картина ипритного отравления с рядом форм и деталей, общее описание кото­рых мы и даем ниже.

Первоначальные жалобы отравленных ипритом больных обыкновенно сводились к следующему:

1. Тяжесть в голове, головная боль, давление в области живота, тошнота, рвота и общая слабость. Эти явления

обнаруживаются у больных чаще через 4 — 6 час. после отравления, нередко они проходят мало заметно для боль­ных, так что последние к врачу в этот период времени вовсе не обращаются.

2. Ряд жалоб на явления со стороны глаз, слизистых обо­лочек, кожи и пр., имеющие место вслед за перечисленными выше явлениями предшествующего продромального периода: 1) со стороны глаз—чувство давления в глазах, чувство постороннего тела, жжение и боль в конъюнктивальных мешках, слезотечение, фотофобия; 2) со стороны носа — насморк, постепенно усиливающийся, чиханье, болезненность и жжение в носовых ходах; 3) со стороны гортани — сухость и жжение в горле, хриплый голос; 4) со стороны воздухо­носных путей и легких — кашель сухой или с выделением мокроты, болезненный, усиливающийся в дальнейшем; 5) со стороны кожи — зуд и жжение в коже, появляющиеся само­стоятельно или вслед за умыванием или обтиранием тела, покраснение кожи на различных местах тела, чаще и ранее всего—на лице и на шее, на сгибательных поверхностях конечностей, в подмышечных областях, на половых орга­нах.

Все эти явления возникают чаще всего в течение первых 12 —16 часов после отравления, при чем в некоторых слу­чаях в последовательности их могут быть некоторые вариа­ции. Так, при отравлении парообразным ипритом, когда человек подвергся отравлению per aspirationem, скорее всего наступают местные раздражения со стороны респираторной системы, почему первоначальными жалобами больных будут жалобы на кашель, сухость и жжение в гортани и зеве, на­сморк, слезотечение и пр. Впрочем в этих случаях могут быть и жалобы на кожные явления, ибо иприт, растворенный в воз­духе, может притти в тесное соприкосновение и с телом человека (по крайней мере на открытых частях кожи).

Аналогичные явления и жалобы наблюдаются в тех слу­чаях, когда человек попадает в атмосферу, насыщенную жидким ипритом, находящимся (при разрывах ипритных снарядов) в состоянии мельчайшего капельного распыления. Здесь также будут иметь место жалобы и на кашель, и на насморк, и на зуд и покраснение кожи, только пожалуй более значительные, так как местно жидкий иприт деі^стиу§т

несомненно сильнее, чем иприт парообразный (в виду мень­шей концентрации последнего в воздухе).

Другое дело, если человек подвергнется местному дей­ствию иприта (разбрызгивание от разорвавшегося снаряда), но будет быстро удален из зараженной атмосферы. В этих случаях по большей части первоначальными жалобами являются жалобы на явления кожные, тогда как иные не­сколько запаздывают или выявляются мало, ибо могут быть только вторичными, как следствие резорбтивного влияния яда.

В дальнейшем все указанные явления при ипритных от­равлениях нарастают, так что через 24 часа с момента от­равления обыкновенно мы находим типичную картину отра­вления. В общих чертах картина эта такова:

А. В течение первых суток.

1. Сильно выраженный конъюнктивит, жалобы на боль в глазах, слезотечение, светобоязнь, в некоторых случаях опухание век, закрытие глазной щели, покраснение склер и потеря блеска роговицы.

2. Обильное истечение, слизисто-гнойное и гнойное, из носовых ходов, опухание слизистых оболочек.

. 3. Гиперемия зева, боль в горле.

4. Сильный и непрерывный кашель, сначала сухой, а затем с выделением мокроты, болезненный и нередко спазмати­ческий.

5. Покраснение кожи — кожные эритемы то местные на вышеуказанных частях и не очень значительные, то весьма распространенные.

6. Ряд общих явлений: повышение температуры, учаще­ние сердечной деятельности, учащение дыхания, бессонница, общее беспокойство, головная боль, чаще всего в области лба и темени.

Б. К концу вторых суток.

1. Усиление всех вышеуказанных симптомов.

2. Распространение по поверхности тела эритемы, часто принимающей вид erythema elevata, эксфолиативной формы и пр.

3. Образование пузырей на коже, сначала с прозрачным содержимым, имеющим притом желтоватый оттенок, а за­тем с содержимым мутноватым.

4. Дальнейшее повышение температуры и нарастание общих явлений как со стороны нервной системы, так со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищевари­тельного канала.

По силе своей вырисовывающаяся картина болезни, равно как и все последующее течение заболевания, может быть разделена на три группы: 1) группа легких отравлений; 2) группа отравлений средней тяжести; 3) группа отравле­ний тяжелых.

1- я группа, это — те легкие заболевания, объективные изменения при которых ничтожны й сводятся лишь к не­большому покраснению конъюнктив и незначительным явле­ниям бронхита или ларинго-фарингита, а субъективные жа­лобы— к некоторой болезненности в глазах, небольшому слезотечению, хриплости голоса, небольшому насморку и кашлю, общей разбитости и слабости. Впрочем, при этой форме могут быть и небольшие кожные явления в виде местных покраснений кожи, небольшого жжения в ней и т. п. Эта группа заболеваний в общем дает хороший про­гноз. Однако предсказание и в этих случаях требует осто­рожности, так как в практике известны факты, когда в общем легкое течение через несколько дней сразу принимало бур­ный характер и давало картины весьма тяжелых состояний. Средняя длительность заболевания при этой форме пораже­ний— от 10 до 14 дней, из чего видно, что и легкие случаи ипритных отравлений не дают скорого выздоровления.

2- я группа — более тяжелые поражения, средние по силе выраженности своих симптомов. В этих случаях обыкно­венно наблюдаются: поражения кожи, нередко довольно обширные и не только в виде распространенных эритем, но и в виде более глубоких поражений (пузыри, язвы и др.); значительные изменения со стороны респираторной си­стемы— явления ларингита, фарингита, трахеита, разлитого бронхита и пр.; резкие глазные симптомы — веки опухшие, закрытие глазных щелей, обильное слизисто-гнойное исте­чение, светобоязнь; частые явления гастроэнтерита или энте­роколита; более значительная нервная возбужденность, по­следовательно-резко выраженная апатия; довольно часто ощутительная лихорадочная реакция и сердечно-сосудистые явления. При этой форме преобладающими клиническими

явлениями остаются явления местные, тогда как явления общетоксического характера если и бывают выражены, то не в значительной степени. Средняя длительность заболе­вания 2—3—4 недели, в зависимости от индивидуальности случаев; отдельные случаи могут иметь и значительно боль­шую длительность — 1 ⅛ — 2 месяца.

3- я группа — наиболее тяжкие по своим проявлениям и течению случаи. Налицо обычно имеются резко выра­женные местные поражения и такие же общие явления. Обыкновенно мы имеем дело с глубокими поражениями нервной системы (кратковременное возбуждение, последова­тельная депрессия), сердечно-сосудистой (слабость сердца, падение кровяного давления, аритмия, явления коллапса), желудочно-кишечного канала (острый гастроэнтероколит, поносы, рвоты, кровь, слизь в испражнениях и пр.); со сто­роны кожи отмечаются обширные поражения с значитель­ным образованием пузырей, язв и притом язв часто инфи­цированных; со стороны респираторной системы — явления острых бронхитов, часто — пнеймоний, осложняющихся нередко явлениями абсцесса легких, плевритов и т. д. В слу­чаях этой группы смерть— наиболее частый исход отравле­ния. Она может последовать на второй — третий день бо­лезни, чаще однако — на пятый — седьмой день; в ряде же случаев заболевание тянется 3 — 4 недели, причем не исклю­чена возможность благоприятного исхода.

Клинически — в выраженных случаях ипритных отравле­ний, начиная со второго — третьего дня болезни и в после­дующие дни до второй — третьей недели включительно, со стороны ряда органов и систем можно наблюдать следую­щие объективные изменения местного и общего характера.