Клиника отравлений цианистыми соединениями.

Отравления синильной кислотой (HCN) в боевой обста­новке относятся к числу довольно редких. Правда, в мину­вшую войну французы пытались применять синильную кис­лоту с боевыми целями в виде винсенита (артиллерийские снаряды, мины), однако надо сказать, что эти попытки боль­шим практическим успехом не увенчались.

Лично мы в течение 1915/16 г. видели всего лишь не­сколько случаев, вызвавших у нас подозрение, что мы имеем дело с отравлением синильной кислотой; однако выска-

Цроф В. Глинкевич.

заться с уверенностью о характере этих отравлений мы не можем, тем более что эти отравленные по обстоятельствам момента достаточно обследованы не были.

Несомненно, что клиническая картина отравлений веще­ствами цианистой группы базируется на химических и фи­зиолого-токсикологических свойствах этой группы. Рас­смотрим поэтому сначала те данные, которые мы знаем в этом отношении о синильной кислоте и других веществах данной группы.

Фармакология учит нас, что синильная кислота в чистом виде (acidum hydrocyanatum) является ничем иным, как вод­ным раствором цианистого водорода. Она может быть также получена из цианистых солей при действии на них различ­ных кислот, а также из различных соединений глюкозидного характера, весьма распространенных в растительном царстве (амигдалин, лауроцерозин и пр.).

По своему внешнему виду синильная кислота — это про­зрачная и бесцветная жидкость с удельным весом 0,7 и ки­пящая по Кравкову при 26,5° С, по Линдеману при 25,l⁰С, следовательно чрезвычайно быстро испаряющаяся в воздухе при обыкновенной температуре.

Пары ее легче воздуха и потому легко улетучиваются; жидкая синильная кислота при хранении легко разлагается на неядовитые соединения (Кравков); однако такого разло­жения не происходит, если синильная кислота растворена в жидких кислотах или находится в смеси с другими за­щитными в этом смысле веществами.

Различные животные не одинаково относятся к синиль­

ной кислоте. Особенно чувствительны к ней птицы, наиме­нее чувствительны — холоднокровные. Смертельная доза си­нильной кислоты для собаки равна приблизительно дозе че­ловека, для лошади — 0,5—1,0 г (Сошественский).

Физиолого-фармакологические свойства синильной кис­лоты нижеследующие.

1. Влияние на центральную нервную систему — важней­шее ее фармакологическое свойство.

Под влиянием синильной кислоты, введенной в организм подкожно, в кровь, per os или путем вдыхания, центральная нервная система теплокровных животных и человека (голов­ной, продолговатый и спинной мозг) сначала быстро и силь­нейшим образом возбуждается, а вслед за этим бурным, но скоропроходящим возбуждением тотчас же парализуется. Наибольшее свое возбуждающее и. парализующее действие синильная кислота и ее соли (цианистый калий) оказывают на центры продолговатого мозга, именно — на центры дыха­тельный, сосудодвигательный, судорожный и центр блуждаю­щего нерва. Смерть обычно происходит благодаря параличу дыхательного центра, при чем сердечные сокращения могут еще некоторое время наблюдаться уже после остановки ды­хания.

2. На периферическую нервную систему.

Хотя в литературе и имеются указания на то, что у ля­гушек, отравленных (per os) синильной кислотой, наблюдается нисходящий паралич нервных стволов, однако обычно при­нято считать, что синильная кислота на нервные стволы, повидимому, заметного влияния не оказывает.

1) Притупление местной кожной чувствительности у лю­дей при накалывании им на кожу 1—2⁰∕₀раствора синиль­ной кислоты.

2) Уменьшение боли у ряда желудочных больных (ulcus ventriculi) при даче им per os препаратов синильной кислоты в виде, например, aqua amygdalarum amararum.

3) Опыты с лягушкой, одна из ножек которой, перевязан­ная жгутом по бедру, опущена в жидкость, содержащую синильную кислоту; в этих случаях получается анестэзия

конечности, не реагирующей, например, на раздражение электрическим током.

3. На сердечно-сосудистую систему.

В общем по отношению к синильной кислоте сердце оказывается достаточно стойким, особенно по сравнению с дыхательным центром: в случаях медленно развивающихся отравлений сердце останавливается позже, чем прекращается дыхание. Однако при отравлениях синильной кислотой на­блюдается все же несомненное ослабление сердечной деятель­ности, выражающееся в ослаблении систолической силы сердца и уменьшении числа отдельных сокращений.

По утверждению авторов [Кравков, Пенцольд (Penzold) и др.] ослабление сердечной деятельности и его остановка при отравлении синильной кислотой зависят от паралича его моторных ганглий, а не от возбуждения задерживающих элементов блуждающего нерва. При больших дозах синиль­ной кислоты парализуется также и мышечная ткань сердца. Что же касается сосудов, то в начале отравления они сокращаются благодаря возбуждению сосудистого центра (а по утверждению некоторых авторов — и благодаря усиле­нию работы надпочечников, которые, как некоторые пред­полагают, под влиянием синильной кислоты начинают гипер- функционировать), а затем расширяются в силу паралича моторных центров и может быть в силу непосредственного парализующего действия синильной кислоты на стенки со­судов (Сошественский). Сообразно этому кровяное давление сначала несколько повышается, а затем падает.

4. На обмен веществ и кровь.

Под влиянием синильной кислоты ткани тела теряют способность захватывать кислород из крови; поглощение ими кослорода и выделение углекислоты резко уменьшается, по Гепперту (Geppert) и Кравкову — даже в судорожный период.

Цвет венозной крови при таких отравлениях резко меняется: он становится алым, артериальным, но остается таковым у человека и теплокровных животных только при жизни, до наступления сильных судорог. У погибших же животных такой окраски уже не замечается: кровь снова становится темной. Яркий (алый) цвет венозной крови у отравленных синильной кислотой обусловливается избыточ­

ным содержанием в ней кислорода в силу того, что, как упомянуто выше, ткани теряют способность извлекать из крови кислород, несмотря даже на то, что, как это доказано, у отравленных кислород бывает менее стойко связан с гемо­глобином, чем это отмечается в норме.

Если исследовать кровь животного, отравленного синиль­ною кислотой, на эту последнюю, то присутствие ее в крови обычно определить не удается. Только при длительном соприкосновении крови с синильной кислотой бывает воз­можно определить в крови наличие циангемоглобина и цианоксигемоглобииа, да и то только тогда, когда красные шарики бывают повреждены. При отравлениях синильной кислотой кровь изменяется еще и в других отношениях: в отличие от крови при отравлениях удушающими OB она остается жидкой, легко вытекает при венесекциях из сосу­дов, способность к свертыванию у нее резко понижается.

5. На воздухоносные пути и респираторную систему.

Синильная кислота, вдыхаемая с воздухом или вводимая в организм каким-либо иным путем, не оказывает ровно никакого раздражающего действия на дыхательные пути и легкие.

Однако дыхание отравленных животных значительно из­меняется, а именно — сначала дыхательные движения уча­щаются и углубляются, а затем остаются частыми, но поверх­ностными [может быть чен-стоховское дыхание).

Такие изменения в дыхании зависят, как известно, от центральных причин — возбуждения и угнетения дыхатель­ного центра.

6. На мускулатуру гладкую и поперечно-полосатую.

Действие на гладкую мускулатуру довольно значительно: изолированная петля кишечника под влиянием синильной кислоты быстро прекращает перистальтические движения.

Влияние на поперечную мускулатуру сказывается в осла­блении силы мышцы, а также в том, что наблюдается замед­ленное восстановление мышечной силы после отравления.

7. На температуру тела.

У животных, отравленных синильной кислотой, обычно наблюдается понижение температуры тела иногда на не­

сколько градусов. Люди при отравлении синильной кисло­той обыкновенно имеют низкую температуру тела. В основе такой гипотермии лежит уменьшение окислительных про­цессов в тканях и значительное благодаря этому понижение теплопродукции организма.

Таковы основные черты фармакологического влияния синильной кислоты (и ее соединений) на теплокровных животных и человека. В соответствии с этими чертами на­мечается и клиническая картина цианистых отравлений, при которых наиболее характерным является следующее.

1. Нервные явления: первоначальные явления возбужде­ния центральной нервной системы и главным образом центров продолговатого мозга, а затем явления угнетения.

2. Изменения в работе респираторного аппарата: одышка, удушье, остановка дыхания при отсутствии каких-либо явлений раздражения со стороны воздухоносных путей и легких.

3. Ослабление сердечной деятельности и изменение в состоянии вазомоторов.

4. Изменения газового обмена, являющегося причиной гипотермии, кислородного голодания тканей и пр.

5. Изменения крови: алый цвет крови, жидкая несвер- тывающаяся кровь.

6. Явления парестезий, анестезий и пр., как следствие влияния синильной кислоты на периферическую систему.

Врачу в практике вообще, а в боевой обстановке в частности, приходится редко видеть отравления синильной кислотой, особенно в виду кратковременности течения отра­вления.

Впрочем, в литературе есть указания, что отравления синильной кислотой (правда, принятой через рот) могут иметь и более длительное течение.

Тайлор и Гофман (Taylor и Hoffmann) говорят о случаях смерти, наступившей при подобных отравлениях через 20 мин. и долее, так что больной, например, мог дойти до сосед­ней комнаты, выйти на двор и даже еще быть доставлен­ным живым в больницу.

Далее известно, что при отравлениях цианистым водо­родом путем вдыхания [Мартэн и Миттенцвейг (Martin и Mittenzweig)] смерть в отдельных случаях наступает не сразу, и что течение отравления может принять более затяжной характер.

Таким образом на основании литературных данных и врачебного опыта можно судить о двух формах отравления синильной кислотой: 1) более быстрые, почти молниеносные формы отравления—так называемые апоплексические формы, 2) формы с более затяжным течением, с которыми врачу, собственно говоря, и приходится чаще всего иметь дело.

Клинические картины обеих этих форм таковы.

1. При апоплексических формах:

Бурное течение, смерть мгновенная или по истечении 2—3 минут с момента отравления, при явлениях паралича дыхания.

Ощущения во рту вкуса горьких миндалей, сухость, царапанье в горле, спазмы в горле, головокружение, боль в висках и затылке, тоска и болезненность в сердце.

Объективно: быстро наступающая спутанность мыслей, учащенное и поверхностное и даже затрудненное дыхание, учащение пульса, пульс аритмичный, падение кровяного давления, небольшие или более выраженные судороги, потеря сознания, смерть.

Однако описаны случаи, когда и при таких проявлениях отравления может еще быть исцеление: это касается людей, которые вслед за отравлением немедленно были извлечены из зараженной атмосферы.

2. При формах с более длительным течением:

В этих случаях можно до известной степени проследить некоторую смену клинических явлений, характерных для токсикологического действия синильной кислоты. При этом возможно отметить три периода: период субъективных ощу­щений, период резкого возбуждения и период паралитический.

Некоторые отмечают четыре клинических периода: период субъективных ощущений, или продромальный, период астма­тический, период возбуждения и период паралитический, или терминальный.

Другие говорят о периоде продромальном, астматическом, судорожном и асфиктическом.

Зачастую однако первого периода и отдельно выражен­ных астматического и асфиксического периодов не бывает, а наблюдается только два: период явлений резкого возбу­ждения и период паралитический, при чем и тот и другой протекают с потерей сознания и с ясными изменениями в крови (кровь алая, не свертывающаяся).

В период продромальных субъективных ощущений боль­ные могут жаловаться на горький вкус во рту, иногда слю­нотечение, сменяемое далее сухостью во рту, царапанье в горле, головокружение, слабость, чувство тоски, сжимание и боль в области сердца. Далее у больных начинают обна­руживаться изменения в типе дыхания (короткий вдох и продолжительный выдох) и сердечных сокращений, а также некоторое расстройство в координации движений и расстрой­ство зрения. Сознание в это время еще имеется.

В период возбуждения центральной нервной системы главным образом выступают на первый план явления воз­буждения центров сосудодвигательного, дыхательного, судо­рожного и блуждающего нерва.

В силу этого мы имеем налицо: резкое возбуждение боль­ного, подергивания в мышцах лица, шеи, конечностей, быстро переходящие в общие судороги, тонические и клонические, первоначально — некоторое замедление сердечных сокраще­ний с последующим учащением их, ослабление сократитель­ной силы сердца, аритмию и падение кровяного давления, изменение дыхательного ритма, повышение рефлекторной возбудимости, полная потеря сознания.

Период этот очень кратковременен и быстро переходит в следущую стадию — с преобладанием общего оцепенения тела, с параличами, резким понижением температуры, кото­рая, надо отметить, бывает низкой и в предшествующий су­дорожный период.

Смерть у этих больных происходит от паралича дыха­ния, при чем дыхание постепенно становится прерывистым, ослабевает, между отдельными вдохами наблюдаются до­вольно длинные промежутки, и наконец дыхание прекра­щается. Между тем сердце может еще сокращаться в тече­ние нескольких минут после остановки дыхания.

Во все периоды отравления температура тела у отра- вленнных обычно низка, что, конечно, стоит в связи с резким

изменением (понижением) газообмена и общего обмена у отравленных препаратами циана, что установлено рядом ис­следований.

Сошественский, описывая симптомы отравления синиль­ной кислотой у животных, говорит, что при употреблении средних доз можно различать три стадии в течении болезни.

1- я стадия - диспноэтическая, характеризующаяся голо­вокружением, шатающейся походкой, рвотой, учащенным и напряженным дыханием, общим беспокойством и пр.

2- я стадия — конвульсивная, в течение которой наблю­даются судороги; животное как бы находится в состоянии окоченения (опистотонус, тризм), у него наблюдаются эпилеп- товидные подергивания; в то же время у него происходит непроизвольное мочеиспускание и испражнения; дыхание замедляется.

3- я стадия — стадия асфиктическая, когда животное на­ходится в коматозном состоянии с падением температуры, явлениями анестезии; смерть — от остановки дыхания.

Как видно, такая картина отравления очень близка к той, которая наблюдается и у человека при более затяжной форме течения.

Патолого-анатомические изменения, наблюдаемые у людей и животных, отравленных синильной кислотой, сводятся к следующему:

1. Общие явления асфиксии.

2. Органы — красного или розового цвета.

3. Кровь алого цвета — в случаях острого отравления ле­тальными дозами синильной кислоты, при условии, если вскрытие произведено тотчас; при отравлении же средними дозами и затяжном течении заболевания — кровь темно-ко­ричневого цвета; однако она жидкая, плохо свертывается.

4. Сердце по большей части в состоянии систолы.

5. Лёгкие уменьшены в объеме, розового цвета, бронхи и брохиолы в состоянии спазма, особых изменений со сто­роны слизистых воздухоносных путей, а также со стороны легких, как это бывает при отравлениях удушающими OB, здесь не имеется.

6. Внутренние органы и полости издают запах горьких миндалей.

7. Трупные пятна имеют светлокрасный цвет.