ВВЕДЕНИЕ

Лимфомы кожи (ЛК) представляют собой гетерогенную группу злокачественных заболеваний лимфоидной ткани, отличающихся по клиническим проявлениям, течению, прогнозу и подходам к лечению [13, 33, 119, 173, 185, 206].

Вследствие клинической и морфологической разнородности и относительно редкой встречаемости диагностика ЛК нередко бывает невозможна без применения дополнительных диагностических процедур [7, 35, 53, 68, 159, 190]. Активное внедрение современных высокотехнологичных методов исследований требуют от практического врача знание показаний к их назначению и умение интерпретировать полученные данные [190].

Для диагностики лимфопролиферативных заболеваний кожи в настоящее время недостаточно только клинического обследования пациентов [25]. Гистологическая диагностика является ценным вспомогательным методом, но её возможности также ограничены [142, 172]. Методы определения реаранжировки гена Т-клеточного рецептора клеток инфильтрата с помощью ПЦР исследования или блоттинга по Саузерну не являются универсальными из-за невысокой специфичности в начальных стадиях ЛК и наличия группы заболеваний, объединенных понятием «клональные дерматозы» [44, 95, 111, 160, 211].

В настоящее время получил широкое распространение и все чаще используется иммуногистохимический метод диагностики, позволяющий проводить идентификацию клеточного состава пораженной кожи. Определены поверхностные лимфоцитарные маркеры, показатели экспрессии которых у больных ЛК достоверно отличаются от пациентов с хроническими дерматозами.

Учитывая неразрывность связей опухолевых лимфоцитов с окружающими их клетками и тканями, все большую научную и практическую значимость приобретают данные о микроокружении неопластического процесса.

Грибовидный микоз (ГМ) является самой распространенной формой Т- клеточных ЛК. Заболевание встречается во всех возрастных группах с преобладанием после 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет от 1.5:1 до 2:1 [43, 56, 104, 114, 191, 208, 212]. За последние годы отмечается рост случаев заболевания, как ЛК, так и ГМ в частности. По данным Weinstock и соавторов, с 70-е по 90-е годы ХХ века заболеваемость ГМ в США увеличилась в 2.5 раза [74, 203].

Увеличение количества больных ГМ нельзя полностью объяснить лишь совершенствованием методов диагностики. В качестве предрасполагающих факторов можно назвать распространение ВИЧ-инфекции, широкое применение гормональных, цитостатических, иммуносупрессивных биологических лекарственных средств, а также загрязнение внешней среды [57, 85, 103, 134, 145,

156, 199, 209].

Проблемы диагностики ГМ отражены в исследовании Е.М. Лезвинской и соавт., в котором показано, что диагноз ГМ устанавливается при первичном посещении врача лишь у одного из четырех пациентов [17]. В работе Н.В. Кунгурова и соавт. также выявлено, что средний срок до установления диагноза, даже у пациентов с классической формой ГМ, составляет около 5 лет, и может значительно удлиняться при других вариантах его течения [14].

Бляшечный парапсориаз (БП) является заболеванием, стоящим на первом месте при проведении дифференциальной диагностики ГМ. Его клинические

проявления во многом схожи с начальной стадией ГМ, а гистологическое исследование не всегда позволяет разграничить эти дерматозы.

Понятие «бляшечный парапсориаз» включает два вида парапсориаза: крупнобляшечный и мелкобляшечный, отличающиеся клинической картиной и прогнозом [9, 116, 130, 212]. В настоящее время крупнобляшечный парапсориаз, по мнению подавляющего большинства авторов, является проявлением ранней стадии ГМ.

Таким образом, проблема совершенствования диагностики лимфопролиферативных заболеваний кожи представляется актуальной для современной научной и практической дерматологии и патологической анатомии.

Степень разработанности темы

Вопросам изучения дифференциальной диагностики и патогенеза грибовидного микоза посвящены исследования и публикации многих отечественных ученых – И.М. Разнатовского, А.Н. Родионова, Д.В. Казакова, Е.М. Лезвинской, Е.В. Братцевой, и зарубежных коллег – R. Willemze; L.M. Poppe,

Benton, L. Cerroni, N. Pimpinelli.

Исследования гистологической картины кожи больных грибовидным микозом A.B. Ackerman, L. Cerroni, G. Burg и другими позволили проводить дифференциальную диагностику грибовидного микоза с доброкачественными хроническими дерматозами, имеющими сходные клинические проявления. Работы по определению реаранжировки гена Т-клеточного рецептора с использованием ПЦР позволили выявлять моноклональные лимфоциты, которые

определяются у 90-100% больных бляшечной и опухолевой стадией грибовидного микоза. Иммуногистохимическое исследование опухолевых клеток дало возможность проводить детекцию их фенотипа у больных грибовидным микозом, что также способствовало более точной диагностике заболевания.

Вместе с тем, анализ литературы и собственный опыт показал, что находящиеся в распоряжении дерматолога методы исследования не всегда достаточны для дифференциальной диагностики пациентов с ранними стадиями грибовидного микоза и бляшечного парапсориаза, что определяет актуальность дальнейшего поиска дифференциально-диагностических маркеров этих заболеваний.

Целью исследования является комплексная клинико-морфологическая характеристика больных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазом для совершенствования их дифференциальной диагностики.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинических признаков у больных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазом.

2. Провести анализ гистологических характеристик кожи у больных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазом.

3. Исследовать количество пролиферирующих Т-лимфоцитов у больных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазом.

4. Проанализировать уровень экспрессии маркеров дендритных клеток Langerin/CD207 и CD83 в коже больных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазом.

5. Оценить диагностическую значимость эпидермо-дермального отношения пролиферативной активности клеток (Ki-67+) в коже больных грибовидным микозом и бляшечным парапсориазом.

Научная новизна

Наиболее информативными клиническими признаками, на основании которых можно дифференцировать больных пятнистой стадией грибовидного микоза от пациентов с бляшечным парапсориазом, являются слабо шелушащиеся пятна, размерами больше 6 см, расположенные на участках кожи, не подвергающихся солнечному облучению, и явления пойкилодермии (пятнистая пигментация, телеангиоэктазии, атрофия кожи). Менее значимыми клиническими признаками являются: распространенность высыпаний и феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных элементов.

Обнаружено, что относительная площадь экспрессии CD3+Ki-67+-клеток у больных пятнистой стадией грибовидного микоза (0,32% [0,27-0,41]) в 10,7 раз превышает данный показатель у пациентов с бляшечным парапсориазом (0,03% [0,01-0,04]).

Выявлено, что у больных пятнистой стадией грибовидного микоза значительно преобладают незрелые дендритные клетки с маркером Langerin/CD207 и зрелые с маркером CD83.

Коэффициент эпидермо-дермального отношения Ki-67+-клеток у больных пятнистой стадией грибовидного микоза (3,84) в 1,4 раза, а у больных бляшечной и опухолевой стадиями заболевания (2,42) в 2,2 раза ниже, чем у пациентов с бляшечным парапсориазом (5,43) (p