МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Всем пациентам проведен комплекс лабораторных и инезру ментальных исследований: клинический и биохимический анализы крови, оценка свертываемости крови (протромбиновое время, количество тромбоцитов, время кровотечения).

В группе А всем 34 пациентам были выполнены спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, при необходимости эндоскопическое исследование с видеофиксацией изображения, при возможности и показаниям - биопсия. При подозрении на распространение образования в полость черепа или орбит)' больные получали консультации соответствующих специалистов.

Пациентам группы В выполнены спиральная компьютерная томография, при необходимости магнитно-резонансная томография, допплерография сосудов шеи, ультразвуковое исследование органов шеи, биопсия. Для уточнения сопутствующей соматической патологии, особенно у пациентов пожилого возраста, производились исследования состояния сердечно-сосудистой системы, выделительной системы, органов дыхания.

Внутрисосудистые вмешательства были осуществлены в операционной, оснащенной ангиографической дигитальной установкой Integris V 3000 (Philips Medical System, Голландия). Детальное изучение сосудистой анатомии бассейнов наружных сонных артерий и внутренних сонных артерий производили с целью планирования дальнейших лечебных bi[утрисосудистых вмешательств.

Стандартная подготовка больных к ангиографическому исследованию н внутрисосудистому вмешательству включала оценку соматического статуса, изучение системы гемостаза. Утром в день процедуры пациентах» рекомендовали прием небольшого количества жидкости (до 200 мл), а за 30 минут до начала вмешательства внутримышечно вводили седативные и

антигистаминные препараты. Парентеральное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия начинали за 3 - 4 часа до процедуры и продолжали в течение 7 - 10 суток после эмболизации.

Диагностические ангиографические исследования и эндоваскулярные вмешательства были выполнены у всех больных путем чрескожных катетеризаций. Пациентам взрослого возраста диагностические исследования и транскатетерную окклюзию осуществляли под местной анестезией 6-8 мл 1,0 % раствора новокаина или лидокаина. Детям процедуру осуществляли под общим обезболиванием. Процедуры выполняли по методике Seldingcr через правую бедренную артерию, лишь в одном случае был осуществлен прямой доступ в ствол наружной сонной артерии во время операции. Внутривенное введение 2000 - 3000 единиц гепарина производили после завершения артериального доступа для предупреждения преждевременного образования тромба во время процедуры. Для селективной катетеризации и артериографии головы и шеи использовался широкий спектр катетеров различных фирм («Соок» США, Дания; «Terumo» Япония).

Манипуляции и положение инструментов в сосудистом русле контролировались с помощью рентгеноскопии. Предпочтительно использовались неионные рентгеноконтрастные средства с содержанием атомарного йода ЗОЭ мг на 1 мл (Omnipaque-300 , Ultravisl-300). Скорость и количество вводимого рентгеноконтрастного препарата зависели от объема исследуемого сосудистого бассейна.

Введение рентгеноконтрастных веществ производили электромеханическим ииъектором «Angiomat 6000», сопряженным и синхронизированным с серийной рентгенографией. Рентгенография осуществлялась цифровой записью с частотой, необходимой для регистрации

артериальной, паренхиматозной и венозной фаз прохождения рентгеноконтрастного вещества. Получение высококачественного изображения являлось важным для правильной оценки характера изменений кровотока в сосудистом русле, которые учитывали при выполнении последующей эмболизации ветвей наружных сонных артерий.

Артериографию бассейнов наружных и внутренних сонных артерий выполняли для оценки анатомии сосудистого русла и выявления источников кровоснабжения новообразования. Суперселективную катетеризацию конечных артерий бассейна наружных сонных артерий при бедренном доступе осуществляли катетером 5 F конфигурации «Headhunter», «JB-2», «Newton» («Cook», США). Последовательную катетеризацию ветвей наружных сонных артерий производили с помощью проводника с гидрофильным покрытием «Glidewire» («Terumo», Япония). Для визуализации устья исследуемого сосуда применяли цифровую программу «Road піар». Суперселективную артериографию ветвей наружных сонных артерий производили при введении 3-5 мл рентгеноконтрастного препарата со скоростью 1,0 - 1,5 мл/с.

Надежная установка катетера в окклюзируемом сосуде являлась необходимым элементом обеспечения эффективного и безопасного введения эмболизирующих препаратов. С этой целью достаточно часто использовался микрокатетер, который устанавливался коаксиал ыю через диагностический катетер. В качестве устройств для дистальной катетеризации применялись микрокатетеры «Tracker-18» (Target Therapeutics, l.JSA) и «Transit» (Cordis, USA) размером 3,0 F.

Чрескожную чрескатстерную окклюзию ветвей наружной сонной артерии осуществляли материалами е разными свойствами. В качестве нерассасывающихся эмболизирующих агентов использовали частицы поливинилового алкоголя (ПВА) диаметром 200 - 400 мкм в объеме 0,2 - 1,0 см³ сухого вещества и фрагменты металлического проводника для постоянной окклюзии сосудов. Измельченную до фрагментов 1x1x2 мм

гемостатическую ксллагеновую губку в объеме до 2,0 см³ применяли в основном для предоперационной эмболизации (таблица б).

Таблица 6

Материалы, использованные для эмболизации у больных сосудистыми образованиями головь и шеи

Препараты для эмболизации предварительно замачивали в физиологическом растворе, а перед введением смешивали с рентгеноконтрастным препаратом в соотношении один к двум.

Введение эмбслизирующего материала прекращали при достижении стагнации кровотока в проксимальных сегментах ветвей наружных сонных артерий, участвующих в кровоснабжении новообразования или являющихся источником кровотечения. Все внутрисосудистые операции завершали

контрольной ангиографией наружных сонных артерий или всего каротидного бассейна.

После завершения вмешательства назначали аналгетики, антибиотики широкого спектра действия и нестероидные противовоспалительные препараты для купирования и предупреждения постпроцедурных реакций и возможных осложнений.

Оперативное вмешательство производили иод общим обезболиванием е учетом возрастных физиологических особенностей больного, с использованием управляемой гипотонии. Во время оперативного вмешательства производили постоянный мониторинг состояния сердечно­сосудистой системы, дыхательной системы, кислотно - щелочного баланса. Объем кровопотери оценивался с учетом крови, собранной в аспиратор, и 57 % массы марлевых салфеток, использованных во время хирургического вмешательства (Вагнер Е.А. и соавт., 1986; Волков А.Г. и соавт., 2002). Степень кровопотери определяли по удельному весу крови, содержанию гемоглобина и гематокриту пациентов.

При использовании эндоваскулярной окклюзии ветвей наружной сонной артерии в предоперационной подготовке и при использовании эндоваскулярной окклюзии в качестве самэстоятельного метода лечения после шіутрнеосуднстой процедуры производились: контрольная

термометрия, повторные клинические анализы крови на 1- е, 2- с , 5-е сутки и перед выпиской из стационара, контрольные ультразвуковые исследования.

Радикальность хирургического вмешательства во время операции оценивалась визуально. При необходимости в раннем послеоперационном периоде производили контрольную компьютерную томографию и каротидную ангиографию.

В дальнейшем контрольное обследование первые 6 месяцев после операции производили ежемесячно, затем каждые 3-6 месяцев. Один раз в 3-6 месяцев у больных группы Л обязательно выполнялась контрольная

спиральная компьютерная томография. Ультразвуковое исследование области поражения производили 1 раз в 2 месяца у больных ірулпьі В.

Сроки наблюдения за больными сосудистыми поражениями головы и шеи составили от I месяца до 13 лет.

Анализ качественных признаков производился по критерию X- Все средние арифметические параметры приведены с величиной среднего квадратичного отклонения (М+о).

51