Ориентировочная схема истории болезни по офтальмологии

L Титульная страница:

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ A,A. БОГОМОЛЬЦА

Кафедрі офтальмологии Заведующий кафедрой — ФИО, звание Преподаватель — ФИО, звание

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: ФИО, возраст

Диагноз________________________ __ ________ ___ _______________________________________________________________________

Дата курации: «_____ »________ 20_______ г.

Куратор: студент ф-та, курс, группа

ФИО

Город__________________________________________________________________________________ 20________ г.

Курация больных и написание истории болезни — важный элемент медицинского обучения, подводящий итог усвоения знаний и умений по специальности, стимулирующий клиническое мышление и привычку четко формулировать основные клинические положения.

Перед курацией необходимо повторить методы исследования офтальмологических больных. B ходе курации нужно соблюдать правила медицинской этики и деонтологии, санитарной культуры, бережно стноситься к диагностическому оборудованию клиники. [1]

8. Предварительный диагноз.

9. Вспомогательные методы исследования: лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, иммунологические, бактериологические и др.

10. Дифференциальная диагностика, или обоснование диагноза; диагностические и дифференциально-диагностические критерии (с 3—4 заболеваниями, можно в виде таблицы), на основании которых определяется форма, стадия и другие элементы клинического диагноза.

11. Окончательный клинический диагноз.

12. Лечение: хирургическое, консервативное общее и местное; группы препаратов и ожидаемое действие (противовоспалительное, десенсибилизация, улучшение кровообращения и пр.) медикаментов (выписать 2—3 рецепта), физиотерапевтические и другие методы лечения.

13. Дневник (за 1—2 дня) — описание течения заболевания.

14. Прогноз для зрения (кратко обосновать, дать рекомендации).

15. Эпикриз (сокращенное изложение истории болезни).

16. Личная подпись курагора.

STATUS LOCALIS (OPHTHALMICUS)

ПОДВИЖНОСТЬ ГЛАЗА | Ограниченность движения по направлениям, экзофта льм,' И ПОЛОЖЕНИЕ ЕГО B \ энофтальм, сходящееся, расходящееся паралитическое, ГЛАЗНИЦЕ I содружественное косоглазие (угол отклонения)

i ВЕКИ Состояние кожи, ресниц, подвижность, положение, цвет ;

І ГЛАЗНАЯ ЩЕЛЬ : Суженная, S-образная, не смыкается, размеры

• СЛЕЗНЫЕ ОРГАНЫ i Слезотечение, сухость глаза, положение слезных точек,

\ состояние слезной железы

КОНЪЮНКТИВА i Прозрачность, инъекция сосудов, наличие фолликулов, цвет |

: СКЛЕРА : Инъекция сосудов глазного яблока, цвет

\ ЛИМБ Наличие новообразований, дистрофических изменений,

i ширина, состояние микрососудов

■ РОГОВИЦА

Форма, размер, прозрачность, блеск, наличие преципитатов, чувствительность

(пример)

І ПЕРЕДНЯЯ КАМЕРА j Глубина, прозрачность, содержание, равномерность j РАДУЖН АЯ ОБОЛОЧКА \ Цвет, рельеф, состояние и реакция зрэчков

; РЕФЛЕКС C ГЛАЗНОГО : Цвет, равномерность, наличие помутнений ;ДНА

j ХРУСТАЛИК . Форма, положение, прозрачность, искусственный хрусталик •

I СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО j Прозрачность, наличие помутнений, кровоизлияния

j (частичный гемофтальм) |

ГЛАЗНОЕ ДНО j Цвет, четкость границ, уровень диска зрительного нерва, i

; наличие и относительные размеры экскавации, состояние ; j и соотношение сосудов (калибр, извитость), состояние :

; сетчатки (центр, периферия, наличие очаговых измене- I ний — геморрагии, воспаление и т. п.)

Примечание. Состояние органа зрения фиксируется отдельно для каждого глаза

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Каким методом можно оценить состояние век?

2. Как оценить степень выстояния глазного яблока?

3. Какие свойства имеет конъюнктива в норме?

4.

5. Как определить чувств ительность роговицы?

6. Как определить состояние и изменения хрусталика?

7. C помощью какого метода определяется состояние сетчатки и зрительного нерва?

8. Как измерить внутриглазное давление?

9. Как определяют остроту зрения?

Ю.Какие изменения в поле зрения могут быть?

11. C какой целью и при каких заболеваниях применяется ФАГ?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

I 1. K функциям колбочкового аппарата относятся:

A. Периферическое зрение Г. Острота зрения

Б. Темновая адаптация Д. Цветовое зрение

B. Фотопическое зрение

I 2. Острота зрения — это:

A. Способность видеть на различном расстоянии

Б. Способность различать точки под наименьшим углом

B. Способность различать цвета видимых предметов Г. Показатель центрального зрения

Д. Пространство, воспринимаемое глазом

I 3. Колбочки находятся:

A. По периферии сетчатки Г. B передних слоях сетчатки

Б. Bo внутренних слоях сетчатки Д. B наружных слоях сетчатки

B. B центральной части сетчатки

I 4. Острота зрения определяется с помощью:

A. Зеркала офтальмоскопа Г. Оптотипов

Б. Периметра Д, Нистагм-аппарата

B. Таблиц

I 5. Больной читает 1-ю сгрокутаблицы Головина—Сивцева с расстояния 3 м. Его острота зрения составляет:

A. 0,1 Г.0,6

Б. 0,03 Д. 0,8

B. 0,06

I 6. Пациент читает 8-ю строку таблицы Головина—Сивцева, ошибаясь в трех знаках. Его острота зрения составляет:

A. 0,8 Г. 0,07

Б. 0,7 Д. 0,6

B. 0,08

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

I Задача 1

Пациент читает 8 строк таблицы Головина—Сивцева, ошибаясь в двух знаках. Какая острота его зрения?

I Задача2

Больной читает 4 строки таблицы Головина—Сивцева, ошибаясь в двух знаках. Какая острота его зрения?

\ Задача 3

Больной не воспринимает красный цвет. Назовите вид расстройства цветового зрения.

I Задача4

K Вам как к врачу-терапевту обратился больной 20 лет с жалобами на ѵхудшение ориентации и полную слепоту в сумерках.

Поставьте диагноз. Дайте рекомендации.

I Задача 5

У ребенка OTCjrTствует предметное зрение. Как проверить остротузрения? jЗадача 6

У пациента выявлена гетеронимная битемпоральная гемианопсия. Что именно поражено?

Ответы на тестовые задания

1 — В, Г, Д; 2 — Б; 3 - В, Г; 4 — В, Г, Д; 5 — В; 6 — Б.

Ответы на ситуационные задачи

Задача 1. Острота зрения пациента равчз 0,8 (неполная).

Задача 2. Острота зрения пациента равна 0,3, поскольку в 4-й строке допустимо нераспоэнаванме лишь одного знака.

Задача 3. Отсутствие восприятия красного цвета называется протано- пией. Полный диагноз: дихромазия, протанопия.

Задача4. Ha основании жадоб (постепенно на протяжении 20 лет ухудшение ориентирования и слепота в сумерках), а также данных объективного обследования (снижение остроты зрения, сужение границ поля зрения) можно поставить диагноз: концентрическое сужение поля зрения, гемералопия. Нужно ибследоваться у окулиста.

Задача 5. Если у пациента отсутствует предметное зрение, он не может посчитать пальцы возле лица, проверяют светоощущение (источник света направляют справа, слева, сверху, снизу).

Задача 6. Внутренние перекрестные волокна хиазмы.