Особенности внутренней картины болезни у детей с патологией мочеиспускания.

На современном этапе развития человек является индивидом общества, поэтому уже с первых дней жизни ребенка его телесные функции начинают приобретать социально приемлемую форму. В процессе развития ребенка все естественные процессы отправления физических и физиологических потребностей приобретают

закрепленную в социуме на данном историческом этапе форму, т.е.

У современного человека его телесное развитие неразрывно связано с психическим развитием. Важными фактором взросления ребенка и его социализации является формирующаяся взаимосвязь физиологических и психических функций организма, при этом ведущее значение приобретают социальность, опосредованность, возможность произвольного контроля. Освоение ребенком знаково-символической формы регуляции является важным элементом его психосоматического развития. В результате физиологические потребности и телесные функции постепенно трансформируются в психосоматические феномены: образ тела, понятие боли, внутренняя картина болезни (ВКБ). При этом, различные расстройства соматических и психосоматических функций являются следствием нарушения социализации телесных феноменов [66, 143, 153, 155].

Ключевую роль в развитии телесного феномена у ребенка играет его взаимоотношения с матерью. Согласно уровню своего развития, образования и социальной адаптации мать обозначает, наполняет смыслом физиологические потребности и телесные действия ребенка.

Одним из первых психосоматические состояния как имеющие знаково-символический смысл через призму психоанализа стал оценивать З. Фрейд и его последователи. К основному механизму формирования симптомов психосоматических состояний исследователями был отнесен так называемый конфликтный смысл [198, 199]. Авторы теории объектных отношений (М. Кляйн, Д. В. Винникотт, М. Балинт) в формировании психосоматических состояний придают особое значение межличностным контактам ребенка с взрослыми, характеру и интенсивности их эмоциональных взаимоотношений. В работах, посвященных психоанализу (З. Фрейд, А. Адлер, К. Г. Юнг, К. Хорни, Н.И. Козлов и др.), нарушения МИ, в целом, и недержание мочи, в частности, относят к способам привлечения ребенком родительского внимания, видам мести и протеста. В конечном итоге, расстройства МИ, в том числе недержание мочи, начинают выполнять функции межличностного общения, нести невербальный диалогический смысл [184, 199, 208]. Таким образом, векторы

психического и психосоматического развития человека оказывают мощнейшее влияние друг на друга, а нарушения в одном из них неминуемо повлечет изменения в другом [45, 86, 88, 188, 282].

Одним из ключевых понятий современных психологии и медицины, отражающим влияние хронического соматического заболевания на развитие ребенка и подростка, является внутренняя картина болезни (ВКБ). Проблема личностных переживаний и страданий человека во время болезни не потеряла своей актуальности, несмотря на то, что она давно и всесторонне описана.

В 20-х годах ХХ века была сформирована концепция об аутопластической картине болезни (A. Goldscheider, возникающей у пациента на фоне ощущений и переживаний от имеющегося у него соматического дефекта. В 1940-е годы было введено понятие ВКБ (Р.А. Лурия), как формирующийся у пациента целостный образ своего заболевания, которое по сравнению с рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), является интегративным и наиболее общим. Среди факторов, влияющих на формирование ВКБ, были учтены и всесторонне изучены личностные особенности пациентов, их внутренний мир, отношение к болезни, медицинскому персоналу и лечению. Полученные данные позволили сформировать целостную концепцию ВКБ, знание ключевых аспектов которой помогает врачу в правильной оценке заболевания, диагностике, подборе терапии и прогнозе течения болезни с учетом личностных особенностей пациента [147].

человека идет изменение отношения к заболеванию, формирование нового образа жизни, способствующего выздоровлению) [46, 183, 130, 151].

Таким образом, болезнь представляет собой не только неприятные ощущения и их переживание, но и их мотивационную переработку. Так как мотивационный уровень взаимосвязан с отношением пациента к своей болезни и возможностью внесения корректив в его поведение и образ жизни, необходимых для выздоровления, то именно здесь приобретает особое значение деятельность врача и клинического психолога по сохранению и возвращению здоровья, а также реабилитации пациента [153, 155].

При проведении психологической диагностики и разработке психокрректирующих мероприятий для детей с расстройствами МИ, нужно учитывать, что формирование реакции на болезнь имеет возрастные особенности. Так, в силу физиологических особенностей нервной системы, дети в течение длительного времени не разделяют телесное и психическое. Нарушение работы органов и систем, болевой синдром, разнообразные дисфункции не воздействуют на когнитивные способности и состояние «Я», однако ВКБ ребенка при этом искажается [99, 147, 153, 192].

Учитывая ключевую роль возрастного аспекта в формировании ВКБ у детей, следует подчеркнуть, что чем младше ребенок, тем значительнее его ВКБ отличается от таковой у взрослых. ВКБ, тесно вплетаясь в личностные особенности ребенка, как положительно, так и отрицательно воздействует на проявления и течение заболевания, отношения между членами семьи и сверстниками, успеваемость в школе, ведет к развитию переживаний с формированием невротических расстройств [151, 153].

У детей выделяют компоненты ВКБ, схожие с таковыми у взрослых, которые включают в себя: объективные проявления болезни, особенности эмоционального реагирования, интеллектуальные способности, накопленный общежитейский опыт и опыт перенесенных заболеваний, половые особенности, информация, полученная о состоянии здоровья, заболевании, его причинах, лечении и прогнозе и прочее. В тоже время весомое значение в формировании ВКБ ребенка имеют отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его патологии, а также влияние врача, среднего и младшего медперсонала на больного ребенка.

Врачу необходимо учитывать, что ребенок с патологией МИ систематически пребывает в особой, дефицитарной социальной ситуации развития. Ее степень выраженности зависит от характера течения патологии (скрыта ли она от посторонних, например, при энурезе или происходит в социально неприемлемой обстановке - дневное стрессовое недержание мочи), отношения окружающих (родственников, сверстников, медицинского персонала и т.д.) к болезни ребенка, особенностей микросоциума (частая смена привычной обстановки при госпитализациях, длительное пребывание в стационаре) и вида терапии. Интересно, что у детей дефицитарная социальная ситуация развития, чаще всего вызывает активацию их собственной познавательной активности, в том числе к имеющемуся заболеванию, которая направлена на преодоление его всеми доступными способами. Было установлено, что особая социальная ситуация развития способствует появлению у больного ребенка новых свойств личности.

Принимая во внимание высокие компенсаторные возможности детского организма для преодоления соматических и/или психологических нарушений, у детей с расстройствами МИ в процесс воспитания обязательно должны быть включены различные методики реабилитации, позволяющие нивелировать тот или иной дефект. При этом для разработки и составления программ реабилитации особый акцент следует сделать на изучении уровня тревожности, уровня самооценки и уровня притязаний пациента и его окружения, как одних из важных факторов в формировании ВКБ, отношения пациента и его родственников к лечению [16, 61, 121, 147].

Следует отметить, что реакция человека на болезнь, являясь интегративной структурой, включающей в себя аффективные, когнитивные, поведенческие и физиологические составляющие, проявляется не только на сознательном, но и на бессознательном уровне.

При проведении лечения и формировании программ реабилитации детей с нарушениями МИ врачам и психологам следует учитывать недостаточный жизненный опыт ребенка, который в подавляющем большинстве случаев не позволяет ему самому справиться со сложной жизненной ситуацией, что вынуждает его обратиться за помощью к взрослым родственникам. Следовательно, чем младше ребенок, тем чаще он будет обращаться к родственникам в различных кризисных ситуациях. При этом родители могут помочь в преодолении психологических преград, возникающих на фоне сложной жизненной ситуации, болезни ребенка, так и усугубить их течение. С одной стороны, такое влияние взрослые могут оказывать в тех случаях, когда явные изменения в психосоматическом статусе ребенка игнорируются родителями и не воспринимаются как заболевание. Так, при энурезе, сопровождающий его синдром дефицита внимания и гиперактивности родители часто считают лишь индивидуальной «особенностью», а не психологической проблемой, связанной с заболеванием. При этом по сей день за явления дневного и/или дневного недержания мочи, а также каломазание очень многих детей родители оскорбляют, унижают и наказывают, в том числе с использованием рукоприкладства, усугубляя имеющиеся патологические психологические особенности. С другой стороны, весьма распространена ситуация, когда ребенок вылечился, а родители продолжают относиться к нему как к больному человеку, зачастую используя сложившуюся ситуацию в собственных корыстных целях (получение материальных пособий, социального обеспечения и т.д.) [10, 33, 121, 125, 147].

При изучении семей и главенствующих стилей воспитания в них, как факторы, влияющие на формирование психического и соматического здоровья детей, психологи сходятся во мнении, что нарушения в системе семейных отношений в подавляющем большинстве случаев провоцируют возникновение соматических и психосоматических заболеваний у детей. Также нарушения взаимоотношений в семье могут привести к формированию патохарактерологических черт личности. Часто во взаимоотношениях между матерью и ребенком соматическая патология приобретает особый смысл (значение), что будет оказывать свое влияние на динамику недуга и даже его устойчивость к терапии. Сегодня многими исследователями признается, что смысл (значение), которым наделяется болезнь, становится до конца неосознаваемым образованием и бесспорно влияет на взаимоотношения между матерью и ребенком, а также их с другими членами семьи и социума. При этом заболевание может благоприятствовать общению или же привести к его отсутствию, а также стать

возможностью «привязать» ребенка к себе (особенно у одиноких и истеричных женщин), поддерживать с ним тесные симбиотические отношения даже в подростковом и юношеском возрасте [97, 142, 156, 207].

Важно учитывать, что у часто болеющих детей со временем формируется двойственное отношение к болезни. Так, с одной стороны, большинство детей осознают, что заболевание мешает им полноценно развиваться и гармонично социализироваться. С другой стороны, болезнь бывает «выгодна» ребенку, так как она обеспечивает ему постоянную эмоциональную поддержку со стороны родителей в виде заботы и внимания, порой абсолютно чрезмерных. Согласно исследованиям, лишь 15-16% детей уверены, что во время болезни они будут испытывать эмоциональную депривацию и отвержение родителей, а 84-85%, наоборот, что заболевание усилит родительскую любовь, внимание и заботу. Учитывая вышеизложенное, врачам не следует забывать о возможности немотивированной (неосознаваемой) и мотивационно подкрепленной (чаще со стороны материально заинтересованных родителей) аггравации со стороны детей и подростков, страдающих различными психосоматическими заболеваниями, в том числе нарушениями МИ и СНФТО [16, 40, 105, 121, 150, 173].

На фоне имеющегося заболевания менее благоприятная психологическая ситуация складывается у подростков, нежели чем у детей младших возрастов. Так, болея, подросток оказывается в ситуации большей зависимости от родителей. В современных социальных формациях для подросткового возраста характерно постепенное ослабление связи с опекающими взрослыми (усиление самостоятельности, ответственности и возможности принимать решения и т.д.), а болезнь ведет к значительному ограничению самостоятельности. В результате, формируется патологическая привязанность к родителям, наделяемая защитными функциями, у подростка нарастает несоответствующая возрасту инфантильность. В тоже время укрепляются симбиотические связи между родителями (матерью) и ребенком, которые мешают им (ей) воспринимать подростка как взрослого человека. Чем дольше поддерживается тесная симбиотическая связь «родители-подросток», особенно на фоне болезни, тем сложнее разорвать ее в дальнейшем, и тем чаще возникают психотравмы и у родителей и у детей при попытках их разобщения. В некоторых случаях формируются более сложные ситуации, когда родители, апеллируя болезнью подростка и проявленной ранее заботой, начинают манипулировать им, патологически ограничивают его свободу и контролируют личную жизнь, получая, таким образом, «компенсацию» за все ранее сделанное для него. Часто такая ситуация возникает в семьях с авторитарными (эгоистичными) родителями и мягкими, безвольными, покладистыми детьми (так называемый «золотой» ребенок) [14, 43, 121, 156, 220].

Таким образом, психо-социальное развитие ребенка обусловлено взаимодействием его врожденных особенностей и условий среды. Личностные особенности детей и подростков с расстройствами МИ формируются из совокупности этих факторов, на которые откладывает отпечаток болезнь, что необходимо учитывать при разработке комплексных программ по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с патологией МИ.

1.5.