ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ

Гиперкальциемия - это патологическое состояние всего организма, обу­словленное патогенным ростом общего содержания во внеклеточной жид­кости калы{ия, который приводит к возрастанию общей концентрации кальция в сыворотке крови до уровня более высокого, чем 10,5 мг/100 мл (2,63 ммоль/л), и (или) увеличению содержания в сыворотке крови ионизиро­ванного кальция до величины большей, чем 4,8 мг/100 мл (1,2 ммоль/л).

Частота развития гиперкальциемий среди представителей основной по­пуляции варьирует от 0,05 до 0,6 %. В 70-80 % случаев гиперкальциемию обуславливают злокачественные опухоли и первичный гиперпаратиреоз.

После внутривенной инфузии определенной массы Са²⁺ его концен­трация в сыворотке крови возвращается в нормальные пределы после экс­креции почками 10-15 % введенной массы кальция. Остальная часть пе­ремещается в кости скелета. В этой связи одной из функций костей следу­ет считать функцию депо кальция, которое организм использует для бы­строй аккумуляции Са²⁺, предотвращающей патогенное возрастание со­держания ионизированного кальция в плазме (сыворотке) крови. Поэтому гиперкальциемию следует рассматривать как результат дисбаланса между интенсивностью функционирования остеобластов (действия остеобласти- ческих факторов) и остеокластов (влияния факторов остеолиза) при пре­обладании активности последних.

У 90 % больных с гиперкальциемией ее вызывают:

♦ первичный гиперпаратиреоз;

♦ злокачественные опухоли;

♦ гранулематозные заболевания, которые характеризует образование множества гранулем (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз).

При гранулематозных заболеваниях гиперкальциемия - это следствие повышенного образования на системном уровне (витамин 0)-гормона мононуклеарными фагоцитами, активированными в области гранулем.

У части больных гиперкальциемия представляет собой следствие по­бочного действия диуретиков из группы тиазидов.

Гиперкальциемия может быть одной из составляющих синдрома ги- пертиреоза. Гиперкальциемия вследствие гипертиреоза обусловлена уси­лением остеолитической активности под влиянием тиреоидных гормонов, циркулирующих с кровью в повышенной концентрации. Кроме того, из­вестно, что гипертиреоз вызывает снижение секреции паратгормона, что ведет к гипокальциемии.

Гиперкальциемия у больных с гипотиреозом - это результат систем­ного угнетения анаболических процессов в организме на уровне костной ткани.

Отравление витамином Б вызывает ятрогенную гиперкальциемию, наиболее частую при многократном гемодиализе и у женщин, которым витамин назначают для лечения остеомаляции.

У больных с хронической почечной недостаточностью и уремическим синдромом гиперкальциемия выступает следствием вторичного и третич­ного гиперпаратиреоза (гиперпаратиреоидизма) (см. главу, посвященную патофизиологии почек).

Первичный гиперпаратиреоз - это следствие выхода из под контроля системной регуляции секреции ПТГ одной или более паращитовидными железами. Вторичный гиперпаратиреоз - патологическое состояние вследствие роста секреции ПТГ в ответ на снижение концентрации каль­ция во внеклеточной жидкости и плазме крови, обусловленное хрониче­скими заболеваниями почек (хронической почечной недостаточностью), синдромом низкого кишечного всасывания и другими патологическими состояниями, снижающими содержание Са²⁺ во внеклеточной жидкости. Как защитная реакция возрастание секреции ПТГ избыточно относитель­но стимулов, его вызвавших. В результате реакция становится патоген­ной, то есть не возвращает концентрацию кальция в плазме крови в диа­пазон нормальных изменений, а вызывает гиперкальциемию.

Причины первичного гиперпаратиреоза - одна или более аденом па- ращитовидных желез (90 % случаев первичного гиперпаратиреоза), ги­перплазия всех четырех желез (около 10 %), карцинома паращитовидной железы (менее 1 %).

Ведущее звено патогенеза первичного гиперпаратиреоза - гиперкаль- циемия. Многообразие функций, в регуляцию которых в качестве эффек­торов регуляторных систем вовлечены ионы кальция, определяет широ­кий спектр симптомов гиперкальциемии. Как синдром гиперкальциемию составляют тошнота, анорексия, рвота, та или иная степень угнетения высшей нервной деятельности и сознания вплоть до ступора и комы, по­вышенная утомляемость, мышечная слабость, кальцификация роговицы, пептические язвы желудка (результат избыточной секреции обкладочны- ми клетками эпителия желудка, стимулом которой является повышенная концентрация во внеклеточной жидкости ионов кальция), остеопения (снижение плотности кости и уменьшение костной массы из-за недоста­точного образования остеоидной ткани), «барабанные палочки» (состоя­ние, приводящее к увеличению кончиков пальцев рук и ног, а также бле­ску ногтей и их изогнутости по длиннику), боли в суставах, кальцифика­ция различных тканей, которая в почках может приводить к полиурии, укорочение интервалов ()-Т на электрокардиограмме.

Псевдогиперпаратиреоз (гиперкалъциемия злокачественных заболева­ний) у 50 % больных связан с патологическим возрастанием концентра­ции во внеклеточной жидкости и плазме крови пептида (протеина) по­добного паратиреоидному гормону (ПТГ-подобный пептид). Концентра­ция ПТГ-подобного пептида в плазме крови находится на уровне более низком, чем 2 пмоля/л, то есть меньше, чем 210‘¹² ммоль/л. У больных с явным синдромом содержание ПТГ-подобного пептида в плазме крови нередко больше, чем 20,9 ммоль/л. Следует заметить, что ПТГ-подобный пептид, по-видимому, представляет собой нормальный молекулярный эффектор системной эндокринной регуляции.

Гиперсекреция ПТГ-подобного пептида - не единственное звено пато­генеза синдрома гиперкальциемии вследствие злокачественных опухолей и заболеваний. Если малигнизация служит стимулом для системной им­мунной реакции, то повышенная секреция цитокинов лимфоцитами акти­вирует клетки системы мононуклеарных фагоцитов. В результате растет образование капьцитриола, то есть (витамин 0)-гормона, на уровне всего организма, что связано с его интенсивной продукцией активированными мононуклеарами и вызывает гиперкальциемию. Более редкое звено пато­генеза синдрома - это прямая резорбция кальция в кровь из злокачествен­ной опухоли с высоким содержанием кальция в составляющих ее тканях. Кроме того, гиперкальциемия у больных со злокачественными опухолями может быть следствием патогенно избыточного образования простаглан- дина Е₂, повышающего резорбцию кальция из кости через усиление функционирования остеокластов. Гиперкальциемию вследствие злокаче­ственных опухолей связывают с увеличенным образованием таких цито- кинов как фактор активации остеокластов, интерлейкин-1, а также альфа- и бета факторы некроза опухолей.