ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Лечение пациентов с патологией костной ткани занимает особое место в практике врачей-стоматологов [7, 16, 56]. С середины 50-х годов XX столетия в терапии больных с различными нарушениями костной системы стали применять бисфосфонаты.

Остеонекроз челюсти - серьезное осложнение, которое встречается у пациентов, получающих лечение с применением бисфосфонатов. Развитие бисфосфонатного остеонекроза может быть обусловлено проведением инвазивных стоматологических вмешательств (например, операции удаления зуба) или хронической травмой слизистой оболочки ротовой полости нерационально изготовленными протезами [19, 168]. Бисфосфонатный

остеонекроз челюстей (БОНЧ) у больных злокачественными новообразованиями впервые был описан Marx и Stern в книге «Oral and Maxillofacial Pathology: A Rationale for the Diagnosis and Treatment» в 2001 году [141]. Впоследствии различными авторами опубликовано более 1100 статей, посвященных остеонекрозу челюсти у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами.

Частота встречаемости остеонекроза челюсти у пациентов со злокачественными новообразованиями, получающих терапию бисфосфонатами,

5 составляет от 0,8 до 18,6% [134]. Однако, в исследованиях, проведенных Brown и соавт. в 2013 году [96], было показано, что частота развития остеонекроза челюсти у пациентов, получающих терапию золендроновой кислотой, после удаления зубов, на фоне плохой гигиены полости рта или использующих съемные протезы, значительно выше и составляет 86,4%.

Степень разработанности темы

В странах Европы и Америки с 2001 года опубликовано большое количество исследований, посвященных проблемам диагностики и лечения бисфосфонатного остеонекроза челюстей. Американской ассоциацией челюстно­лицевых хирургов (2009 г.) предложены различные схемы лечения больных с остеонекрозом челюсти в зависимости от стадии процесса [169]. Лечение состоит из антисептической обработки очагов в сочетании с антибактериальной терапией, а при наличии секвестров включает хирургическое лечение, заключающееся в секвестрэктомии, в некоторых случаях - резекции челюсти.

Однако проблема профилактики, диагностики и эффективного лечения бисфосфонатного остеонекроза челюстей до настоящего момента окончательно не решена. Это особенно актуально для нашей страны, так как в России не разработаны научно-обоснованные рекомендации по лечению данной группы больных. Обращает на себя внимание недостаточная информированность пациентов, врачей-стоматологов и врачей-онкологов о данной проблеме.

Принимая во внимание все вышесказанное, очевидно, что разработка эффективных методов профилактики и лечения остеонекроза челюстей у больных, получающих терапию бисфосфонатами, является актуальной проблемой современной хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и онкологии.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики и лечения остеонекроза челюстей у больных различными первичными опухолями с метастатическими поражениями костей, для лечения которых применялись бисфосфонаты.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины бисфосфонатного остеонекроза челюстей у больных со злокачественными новообразованиями.

2. Изучить особенности рентгенологической картины бисфосфонатного остеонекроза челюстей.

3. Изучить морфологические особенности костной ткани при бисфосфонатном остеонекрозе.

4. Изучить эффективность применения озонотерапии при лечении остеонекроза челюсти на основании клинического обследования, рентгенологического и иммунологического исследований.

5. Разработать принципы профилактики и комплексного лечения бисфосфонатного остеонекроза челюстей.

Научная новизна

1. Впервые получены данные об особенностях клинической и рентгенологической картины бисфосфонатного остеонекроза у больных со злокачественными новообразованиями различной локализации с метастатическим поражением костей. Предложена рабочая классификация бисфосфонатного остеонекроза челюстей.

2. Изучены и определены характерные особенности морфологической картины бисфосфонатного остеонекроза по результатам морфометрии.

3. Обоснована эффективность применения озонотерапии при лечении бисфосфонатного остеонекроза на основании динамики показателей местного иммунитета, клинической и рентгенологической картины, изменения болевого синдрома.

4. Впервые предложены принципы профилактики развития остеонекроза при проведении хирургических вмешательств у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами.

5. Предложен протокол лечения бисфосфонатного остеонекроза челюстей у пациентов, получавших терапию бисфосфонатами в связи с наличием костных метастазов различных злокачественных новообразований.

Теоретическая значимость:

Определены характерные клинические и рентгенологические особенности бисфосфонатного остеонекроза. На основании проведенной морфометрии выявлены особенности, отличающие бисфосфонатный некроз от других атипичных некрозов челюстей.

Предложена рабочая классификация бисфосфонатного остеонекроза челюстей, что важно для определения стадии заболевания, возможных рисков и прогноза лечения.

Обоснована эффективность применения местной озонотерапии для профилактики и лечения бисфосфонатного остеонекроза челюстей.

Практическая значимость:

Предложены практические рекомендации по диагностике и необходимым дополнительным методам обследования для постановки диагноза «бисфосфонатный остеонекроз челюсти».

Разработаны и внедрены в практику клиники Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦС и ЧЛХ) МГМСУ им. А.И.

Результаты исследования включены в программу лекций и практических занятий со студентами и ординаторами на кафедрах челюстно-лицевой хирургии, гериатрической стоматологии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО Московский

государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова МЗ и СР РФ.

Методология и методы исследования

В работе использованы стандартные клинические методы исследования (выяснение жалоб, сбор анамнеза пациентов, осмотр), а также дополнительные методы исследования: рентгенологическое обследование (ортопантомография, мультиспиральная компьютерная томография), анализ показателей общего иммунитета и местного иммунитета в полости рта, патоморфологический и морфометрический анализ образцов удаленных секвестров.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с применением методов вариационной статистики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бисфосфонатный остеонекроз челюстей у больных злокачественными новообразованиями представляет собой отдельную нозологическую единицу, обладающую рядом клинических, рентгенологических и морфологических особенностей, отличающих его от других патологических процессов в костной ткани.

2. Применение мультиспиральной компьютерной томографии у больных с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей эффективно для проведения диагностики, а также во время динамического наблюдения в процессе лечения.

3. Разработана методика комплексного лечения бисфосфонатного остеонекроза челюстей с применением местной озонотерапии. Разработанный протокол лечения бисфосфонатного остеонекроза с применением местной озонотерапии является эффективным, минимально инвазивным, позволяет повысить качество жизни пациентов.

4. Разработаны рекомендации по профилактике развития бисфосфонатного остенекроза челюстей после проведения хирургических стоматологических

вмешательств у пациентов со злокачественными новообразованиями, получающих терапию бисфосфонатами.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии, кафедры гериатрической стоматологии и кафедры лучевой диагностики 23.12.2013г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. V Евразийской конференции по поддерживающей терапии у онкологических больных. 9-10 марта 2012г., Санкт-Петербург.

2. Глобальном онкологическом форуме Евразийской федерации онкологии. 4-6 мая 2012 года, Москва.

3. 21 Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов. 11-15 сентября 2012 года. Дубровник, Хорватия.

4. Евразийском форуме по хосписной, паллиативной помощи и поддерживающей терапии (при поддержке Всемирной Организации Здравоохранения). 27-28 апреля 2013г, Москва.

5. I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. 27-29 мая 2013 года, Москва.

6. XXI Интернациональной конференции хирургов стоматологов и челюстно­лицевых хирургов. 21 -24 октября 2013 года. Барселона, Испания.

7. II Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. 27-29 мая 201 4 года, Москва.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 20 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Личное участие автора

Автором лично проведено клиническое обследование 75 пациентов, анализ и статистическая обработка 150 анкет болевого опросника. Проведен анализ 67 компьютерных томограмм и 75 ортопантомограмм пациентов, сравнительный анализ информативности лучевых методов исследования.

Лично автором разработан протокол лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей с применением курсов местной озонотерапии, а также протокол профилактики развития остеонекроза при проведении хирургических вмешатеоьств у данной категории больных. Проведено лечение 75 пациентов, в том числе хирургические вмешательства - 20 секвестрэктомий, удаление 15 зубов согласно разработанному протоколу профилактики развития бисфосфонатного остеонекроза челюстей. В процессе лечения пациентов 1 и 2 групп исследования проанализированы и статистически обработаны результаты иммунологического исследования. Проведен анализ результатов морфологических и морфометрических методов исследований.

Лично автором проводилась подготовка публикаций по выполненной работе, научных работ по теме диссертации.