ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Физиология и патология надпочечников сложны, поскольку физиологические эффекты секретируемых ими гормонов вовлекают практически все органы и системы. В коре надпочечников следует выделить несколько типов клеток, ответственных за продуцирование различных гормонов.

Альдостерон — наиболее мощный минералокортикоид, синтезируется клубочковой (наружной) зоной коры, стимулирует реабсорбцию натрия и экскрецию калия в почечных канальцах и, таким образом, сохраняет гомеостаз с точки зрения гиповолемии и гиперкалиемии.

Секреция альдостерона стимулируется гиповолемией через ряд физиологических механизмов. Падение циркулирующего объема крови и почечной перфузии, циркулирующие катехоламины и высокая активность симпатической нервной системы стимулируют выработку ренина юкстагломерулярным комплексом. Ренин стимулирует периферическое превращение ангиотензиногена (печеночный синтез) в ангиотензин 1, который, пройдя через легочную циркуляцию, превращается в ангиотензин 2. Ангиотензин 2, в свою очередь, стимулирует синтез альдостерона. Следует отметить, что эта схема является весьма упрощенной и отражает лишь последовательность участия компонентов в процессе.

Повышенный уровень калия стимулирует секрецию альдо- стерона прямым действием. Секреция угнетается предсердным натрийуретическим пептидом А и дофамином.

Кортизол — основной глюкокортикоид, синтезируемый средней и внутренней зонами коры (соответственно пучковая и сетчатая зоны). Его физиологические функции чрезвычайно широки: гипергликемический антиинсулярный эффект; гомеостатические функции регулирования синтеза белка, участие в воспалении (ингибирование медиаторов) и водный обмен (увеличение почечного клиренса воды). Установлено, что в течение суток уровень кортизола колеблется: наиболее высокие показатели отП

Рис.

Рис. 10.23. Синдром Уотерхауза—Фридериксена (менингококкемия)

Рис. 10.22. Синдром Уотерхауза—Фридериксена (антикоагулянтная терапия при массивной легочной тромбоэмболии)

мечаются после пробуждения, а наиболее низкие — вечером. Кроме того, синтез кортизола увеличивается при нагрузках, острой травме, инфекции и других стрессах.

Андрогены продуцируются внутренней зоной коры надпочечников. Фетальные андрогены надпочечников не являются основными носителями этой функции у человека (дегидроэпиП андростерон). Наиболее физиологически мощными представителями этого класса являются тестостерон и андростендион, которые предшествуют синтезу гонадальных андрогенов и стимулируют половое созревание.

Рис. 10.25. Внешний вид больного с хронической адренокортикальной недостаточностью

липидными антителами (см. гл. 8 «Клиническая патология костей,(Е71.3) — Хйвязанная генетическая патология, возникающая суставов и соединительной ткани», разд. 13 «Аутоиммунные болепри накоплении очень длинных цепей жирных кислот в надпо-

гипотиреозе (реже гипертиреозе), витилиго, сахарном диабете 1-го типа, алопеции и мальабсорбции.

Аутоиммунный тип болезни Аддисона может сочетаться с первичной яичниковой недостаточностью (40% женщин до 50 лет), тестикулярной недостаточностью (5%) и пернициозной анемией (4%). Сочетание болезни Аддисона и гипотиреоза известно как синдром Шмидта (Е31.0)

Адренолейкодистрофия (синдром Аддисона—Шильдера)

Рис. 10.26. Пигментный стоматит и гингивит при хронической адренокортикальной недостаточности

Патология коры надпочечников может проявляться как в избытке, так и в недостатке гормонов.

5.1. Адренокорликальиая недостаточность

5.1.1. Острая адренокортикальная недостаточность. Клинически сопровождается слабостью, абдоминальной болью, лихорадкой, нарушением сознания, тошнотой, рвотой и диареей. У таких больных определяется низкое давление и симптомы дегидратации, высокий уровень калия, остаточного азота и низкая концентрация натрия. Адреналовый/адренокортикальный криз может возникнуть остро или проявиться на фоне хронической кортикальной недостаточности. Этот синдром чаще встречается при первичной адренокортикальной недостаточности (болезнь Аддисона) (Е27.1, Е27.2), чем при вторичной, связанной с патологией аденогипофиза.

Причинами адреналового/адренокортикального криза являются стресс (травма, хирургические манипуляции, инфекции), прекращение приема стероидных препаратов (экзогенное подавление естественной кортикостероидной активности), хирургическое удаление надпочечников, острый некроз или кровоизлияние в гипофиз, повреждение надпочечников при травмах, кровоизлияниях, нарушениях свертывания крови, инфекциях и метастазах.

Отдельный вариант острой адренокортикальной недостаточности с корковой и медуллярной дисфункцией возникает при двустороннем кровоизлиянии в надпочечники. Синдром УотеркаП уза—Фридериксена (А39.1 — менингококкемия, в остальных вариантах следует использовать код основного заболевания) наблюдается у больных, применяющих антикоагулянты (рис. 10.22), в ходе больших хирургических операций и в результате обширных травм, при диссеминированной менингококковой инфекции (рис. 10.23) или инфекционных васкулитах (рис. 10.24). В некоторых случаях выявлена достоверная связь с антифосфоП ни соединительной ткани»).

5.1.2. Хроническая адренокортикальная недостаточность.

В классическом варианте представлена болезнью Аддисона (Е27.1) и клинико-анатомически отличается от острой формы длительностью развития синдромов. Довольно редкая болезнь, связанная с деструкцией или дисфункцией коры надпочечников. Характеризуется хронической недостаточностью альдостерона, кортикоидов и андрогенов.

При первичной кортикальной недостаточности развиваются ги ? поволемия и гипонатриемия/ гиперкалиемия. Однако при вгоричь ной корликальной недостаточности, связанной с патологией гипофиза, минералокортикоидная функция (регулируемая системой ренин—ангиотензин—альдостерон) сохраняется и гиперкалиеП мии не наблюдается, что является дифференциально-диагностическим критерием.

Наиболее частой причиной болезни Аддисона является аутоиммунная деструкция надпочечников. Эта нозология может развиваться спорадически (80%), либо являться частью полигландулярной недостаточности, либо наследоваться.

В основе неспорадических форм лежит аутосомно-рецессивП ный тип наследования Т-клеточного иммунитета (см. разд. 3 настоящей главы «Патология паращитовидных желез»). Тип 2 аутои мунной полиэндокринопатии связан с мутациями генов, вовлекающих человеческий лейкоцитарный антиген, и проявляется в

чечниках и центральной нервной системе. Дефицит альдостеро- на наблюдается в 10% случаев. Сочетается с гипогонадизмом и неврологической симптоматикой.

Редкие случаи адренокортикальной недостаточности связаны с метастатическими карциномами (рис. 10.27), кокцидиоидомикоП зом, гистоплазмозом и цитомегаловирусной инфекцией (особенно

Рис. 10.28. Туберкулез надпочечников

Рис. 10.29.Амилоидоз надпочечников

вторичной при HIV), туберкулезом (рис. 10.28), сифилисом, гуммами, склеродермой, амилоидозом (рис. 10.29) и гемохроматозом.

Взрослые с наследственной адренокортикальной недостаточностью в связи с нечувствительностью адреналовых рецепторов к АКТГ обнаруживают кардиоспазм, нефункционирующие слезные железы и неврологическую симптоматику.

У лиц с врожденным дефектом адренальных ферментов, участвующих в синтезе кортизола, развивается адренальная гиперплазия в связи с высоким уровнем АКТГ. Этот дефект, чаще всего связанный с недостаточностью или отсутствием 21СТидроксилаП зы, проявляется в минералокортикоидной недостаточности, дефиците кортизола и избытке андрогенов. У женщин клиническим проявлением этого синдрома является гирсутизм.

5.2. Азреноюрткалынн тперфункиия

5.2.1. СЪидром k\iuiin (Е24) проявляется центральным ожирением, атрофией мышц, гирсутизмом и кожной симптоматикой (багровые стрии на животе и бедрах). У лиц с синдромом Кушинга также выявляются остеопороз, гипертония, длительно незаживающие раны, фурункулез. Внешний вид больных достаточно характерный и проявляется лунообразным лицом, избыточным отложением жира на шее, животе, надключичных ямках (рис. 10.30,10.31). В крови определяется гипергликемия, лейкоцитоз с лимфопенией, гипокалиемия, высокий уровень кортизола, в моче — глюкозурия, высокое содержание кортизола.

При любой форме гиперкортицизма кортизол не подавляется дексаметазоном.

Термин «синдром Кушинга» относится к проявлениям избытка кортикостероидов в связи с экзогенным их применением или надпочечниковой гиперпродукцией.

Рис. 10.31. Некоторые клинические феномены при синдроме Кушинга

Рис. 10.34. Кортикальная аденома (кортикостерома). Вид опухоли на разрезе

Рис. 10.32. Адреналъная кортикальная гиперплазия

Рис.

Рис. 10.33. Кортикальная аденома (кортикостерома)

Рис. 10.36. Карцинома надпочечников. Вид опухоли на разрезе

Причинами развития синдрома Кушинга у взрослых являются: —гипофизарная гиперсекреция (микроаденомы), чаще развивающаяся у женщин — 70%;

—негипофизарные источники (например, мелкоклеточные опухоли легких) —15%;

—синдром, не связанный с гиперпродукцией АКТГ и ассоциированный с истинным первичным гиперкортицизмом (адренальП ная гиперплазия —рис. 10.32, адренальная аденома — рис. 10.33, 10.34, или карцинома — рис. 10.35, 10.36) —15%. Адренальные аденомы обычно синтезируют только кортизол, тогда как карциномы также продуцируют андрогены, что проявляется гирсутизмом.

Рис. 10.37. Кортикальная аденома (алъдостерома)

Рис. 10.38. Кортикальная гиперплазия (клинически — гиперальдостеронизм)

5.2.2. Гиперальдостеронизм (Е26.0) проявляется гипертонией, полиурией, полидипсией и мышечной слабостью. У больных обнаруживается гипокалиемия, алкалоз, высокий уровень альдосте ? рона в моче и крови и низкий уровень ренина в плазме. Классический гиперальдостеронизм составляет 1 % всех случаев гипертонии, асимптомный гиперальдостеронизм встречается значительно чаще. Первичный гиперальдостеронизм в 75% случаев связан с односторонней адренокортикальной аденомой (рис. 10.37), в 25% — с двусторонней кортикальной гиперплазией (рис. 10.38), которая может быть подавлена дексаметазоном в связи с аутосомно [доми ? нантным дефектом, создающим стимуляцию секреции альдостеП рона при воздействии АКТЕ

6.