2. ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Исследования патологических изменений щитовидной железы на секционном материале проводятся редко, хотя в практике хирургической патологии они составляют довольно значительный процент.

Тироидстимулирующий гормон (TSH-Їиротропин) секретируется аденогипофизом и стимулирует продукцию тироидных гормонов. Щитовидная железа секретирует Т4, прямая секреция ТЗ незначительна. Более активный тироидный гормон ТЗ в 90% случаев образуется при периферической трансформации Т4 и в 99% — связан со специфическим транспортным глобулином.

Периферические тироидные гормоны имеют негативную обратную связь с тиреотропином гипофиза за счет блокирования прямого позитивного эффекта из гипоталамуса. Только 1% тироид- ных гормонов осуществляет физиологическую функцию через ядерные гормональные рецепторы, которые регулируют ДНК -контроль окислительных процессов. Наиболее показательными тироП идными тестами являются иммунологические методы определения уровня TSH и свободного Т4.

Факторами, повышающими уровень Т4, являются аутоиммунные болезни, инфекционные заболевания в острой фазе, повышенный уровень эстрогенов, психозы и острые психотические

Рис. 10.3. Открытая киста персистирующего щитовидно-кзычн протока

*

Рис. 10.4. Слепая ретенционная киста щитовидно-кзычного протока

состояния, беременность, врожденная и приобретенная резистентность к тироидным гормонам, ряд лекарственных средств (амиодарон, амфетамин, гепарин, метадон, левотироксин).

Факторами, снижающими уровень Т4, являются тяжелый стресс, цирроз печени, нефротический синдром, ряд лекарственных препаратов (андрогены, антиконвульсанты, стероиды, салицилаты).

Уровень TSH снижается при первичном гипертиреозе, вторичном гипотиреозе, экзогенном применении тироидных гормонов, использовании дофамина и дофаминовых агонистов, токсикозах беременных, трофобластических опухолях с секрецией хориальноП го гонадотропина и массивном применении глюкокортикоидов.

Уровень TSH повышается при первичном гипотиреозе, при крайне редких тиротропинсекретирующих опухолях гипофиза, аутоиммунных болезнях, выходе из острого психотического состояния (14% больных), при применении многих лекарств, обладающих антидофаминэргической активностью.

Тиреоидные антитела определяются при аутоиммунных болезнях щитовидной железы — тиреоидите Хасимото и болезни Грейвса. Тест не является достаточно специфическим, поскольку тиреоидные антитела определяются в норме у 5—10% лиц, приблизительно у 16% — в первые дни госпитализации вне зависимости от основного заболевания (госпитальный стресс), при беременности.

2.1. Патология разіяшія іипоіяіілоіі железы

2.1.1. Персистирукщий иипоіяиііошыріый проток (Q89.2). Порок развития щитовидной железы связан с врожденной патологией жаберной дуги. Может быть представлен фистулой, синусоидальным расширением по типу сообщающейся кисты (рис. 10.3) или слепой кистой (рис. 10.4).

Патологический процесс обнаруживается на передней поверхности шеи вне определенной локализации от угла нижней челюсти до ключицы. Верхние кисты возникают из первой жа-

Рис. 10.5. Диффузн ый макро -Микрофолликулярн ый зоб (клинически — эутиреоз)

берной дуги и часто сообщаются с наружным слуховым проходом. Пороки развития, расположенные впереди грудиноСклюП чично-сосцевидной мышцы, возникают из второй жаберной дуги и могут сообщаться с глоткой через сформированную фистулу. Внутренняя оболочка таких кист гладкая, блестящая, с мелкими белыми и белоЭерыми округлыми образованиями, представляющими гиперплазированные лимфоузлы.

К данной группе патологических процессов относятся и гегеП ротопические иіпоіяніые железы Эктопическую тиреоидную ткань можно обнаружить на всем протяжении естественного пути эмбрионального опускания железы. В редких случаях ткань щитовидной железы макроскопически определяется в области слепого отверстия задней части языка (язычная щитовидная железа).

Макроскопически гетеротопическая щитовидная железа не отличается по структуре от нормальной. Необходимо помнить, что аберрантные участки щитовидной железы могут явиться фактором риска в развитии рака.

2.2. Узлы ииііоіяитіі железы В предварительной диагностике патологического узлообразования щитовидной железы — солитарП ных или множественных узлов — основное значение следует придавать определению высокой или низкой вероятности малигнизации и, соответственно этому, проводить последующее исследование. Ниже приведены некоторые параметры, позволяющие оценить степень риска малигнизации узла. Несмотря на возможность крайне высокого или крайне низкого риска, вопрос о природе узлового образования может быть решен только гистологически.

Основные данные, позволяющие оценить возможный риск малигнизации, включают анамнестические, клинические, биохимические параметры, данные цитологического, радионуклидП ного исследования и реакции на терапию тироксином.

К показателям, позволяющим прогнозировать низкую вероятность малигнизации узла, относятся:

—наличие узлов щитовидной железы нескольких генераций (семейный или наследственный зоб);

—проживание в эндемических районах;

— мягкие множественные узлы;

— пожилой возраст, женский пол;

— высокий титр антитиреоидных антител, дисфункция щитовидной железы (гипоПили гиперфункция);

—диагноз коллоидного зоба или аденомы в материале аспи ? рационной биопсии;

—крупноочаговая кальцификация, «горячие» узлы, кисты;

—позитивный эффект тироксиновой терапии.

Рис.

Рис. 10.7. Узловатый зоб (клинически — эутиреоз)

Рис. 10.8. Локализация щитовидной железы (схематично)

К показателям, позволяющим прогнозировать высокую вероятность малигнизации узла, относятся:

— радиационная терапия в анамнезе, особенно при лечении патологических процессов в области головы, шеи или грудной клетки;

— молодой возраст, мужской пол;

— солитарный узел, лимфаденопатия, охриплость голоса или паралич голосовых складок;

—диагноз рака щитовидной железы при пункционной биопсии;

—«холодный» узел, мелкоочаговая кальцификация;

—увеличение железы после терапии тироксином.

Узловатые процессы щитовидной железы представляют собой гетерогенную группу заболеваний и могут быть представлены как солитарным, так и множественным поражением. Узловатые зобы очень часто наблюдаются в регионах с дефицитом йода.

Морфологически зоб, который сопровождается увеличением щитовидной железы, может быть связан с воспалением, гиперплазией или неоплазией.

Макроскопически следует выделить следующие формы, которые не являются классификационно общепринятыми, поскольку окончательный диагноз любой патологии щитовидной железы может быть установлен только гистологически.

2.2.1. Диффузный, или простой, зоб (Е04.0 — нетоксический, Е05.0 — токсический) — генерализованная гиперплазия щитовидной железы с сохранением внешней конфигурации и лобулярП ной структуры. При макро-кикроскопическом исследовании фолликулы увеличены и заполнены коллоидом. Лобулярные структуры различных размеров могут имитировать тиреоидные узлы (диффузный зоб с нодулярной гиперплазией). Щитовидная железа плотная, красного цвета, напоминает мышечную ткань и по своей структуре многодольчатая с нежными соединительнотканными прослойками (рис. 10.5). Внешний вид железы не является сколько-йибудь диагностически значимым (рис.

2.2.2. Узловатый зоб (Е04.1 — нетоксический, Е05.1 —токсический). Исследование обнаруживает неровности наружной и

внутренней поверхностей, представленных скоплением узлов различного размера. Отличается от диффузного зоба с нодулярП ной гиперплазией более вариабельным размером узлов и более интенсивными фиброзными прослойками между ними. Кроме того, при диффузном зобе в процесс гиперплазии вовлечена вся паренхима, тогда как при узловатом зобе некоторые узлы окружены нормальной тканью (рис. 10.7). При узловатом зобе часть узлов может быть заполнена коллоидом, часть — иметь более солидное строение. В ряде случаев достаточно крупные узлы могут располагаться нетипично, т.е. ретротрахеально или субстернальО но. Собственно говоря, любая локализация узлов щитовидной железы может трансформироваться в диффузный или узловатый зоб. При этом на первый план выступают прессорные эффекты зоба — сдавление пищевода, трахеи, структур дуги аорты, нарушенная гемодинамика в шейных венах, расстройства жевания и речи (рис. 10.8, 10.9).

Определенное значение в макроскопической оценке изменений щитовидной железы имеют регрессивные изменения в зобе. В подавляющем большинстве случаев они наблюдаются при узловатой форме.

Макроскопически вторичные дегенеративные изменения представлены отеком фиброзной ткани, зонами паренхиматозного некроза и кровоизлияниями (рис. 10.10). В их патогенезе лежит нарушение локальной гемодинамики измененной щитовидной железы, клинико-анатомически проявляющихся в резком увеличении размеров органа. По мере разрешения острых симптомов участки некроза рассасываются и формируются псевдоО кисты (обычно это наблюдается при длительно текущем первичном патологическом процессе без лечения, в так называемых «старых» узлах).

2.3. Тиреомегалия как проявление воспалительного процесса.

2.3.1. Подострый, или гранулематозный, тиреоидит (болезнь де Кервена) (Е06.1) возникает преимущественно у молодых женщин. Щитовидная железа обычно плотная, равномерно увеличенная, иногда в паренхиме определяется умеренное узлообразование (рис. 10.11). Капсула не спаяна с окружающими структурами. Этиология заболевания неизвестна, рассматривается возможность аутоиммунного и вирусного патогенеза. Клинически определяются болезненность и напряженность железы, уровень Т4 и ТЗ повышен, что сочетается с крайне низким захватом радиоактивного йода («холодная» железа).

2.3.2. Хронический лимфоматозный тиреоидит (болезнь ХасиО мото) (Е06.3). Щитовидная железа симметрично увеличена, паренхима плотноэластической консистенции, на разрезе бледная, желто-Ъерая (рис. 10.12). Клинически начало заболевания характеризуется гиперфункцией щитовидной железы с последующим развитием эутиреоидного зоба. По мере прогрессирования болезни паренхима в значительной степени замещается фиброзной тканью, в связи с чем и отмечается гипофункция щитовидной железы. Болезнь Хасимото представляет собой классический пример аутоиммунного заболевания, часто сочетается с другими болезнями аналогичного патогенеза. Данное заболевание является, пойидимому, наиболее частой формой воспаления щитовидной железы. В ряде случаев увеличение количества циркулирующих антитиреоидных антител связано с применением лекарств (амиоО дарон, интерферон).

2.3.3. Сгрума Риделя (Е06.5) — хронический фиброзирующий тиреоидит с исходом в фиброз щитовидной железы. Макроскопически железа неравномерно увеличена, паренхима каменистой плотности. Капсула плотно спаяна с прилежащими тканями, что вызывает прессорный, окклюзивный и инфильтративно-йеструО

Рис. 10.9. Язычная локализация щитовидной железы (полусхематично)

ктивный эффекты. В отличие от других форм тиреоидитов поражение очаговое. Заболевание чаще поражает женщин в возрасте 40—50 лет. Этиология и патогенез его неизвестны.

2.4. Доброкачественные опухоли шщовидной железы Подавляющее большинство доброкачественных опухолей щитовидной железы представлено аденомами (D34/M8330/0), которые могут возникать как в виде солитарных, так и множественных узлов на фоне макроскопически интактной паренхимы (рис. 10.13).

Дифференциальная диагностика солидной формы узловатой гиперплазии и аденомы часто затруднительна даже гистологически. Однако существует несколько макроскопических критериев, позволяющих проводить дифференцировку. Аденома обычно соП литарная и тотально покрыта капсулой, паренхима опухоли отличается от окружающей ткани железы, по периферии истинной опухоли всегда определяются прессорные эффекты. Этих признаков не наблюдается при развитии узловатой гиперплазии железы.

Аденомы свыше 2 см ведут себя аналогично узловатому зобу и достаточно часто подвергаются регрессивным изменениям в виде кистообразования и кровоизлияний. Растущая аденома имеет выраженную капсулу и при прогрессировании сдавливает паренхиму железы.

Отдельный вид аденомы — аденома из клеток Гюртле—AuroD нази (оксифильная аденома — онкоцитома) (М8290/0). Неизвестно, является ли настоящая опухоль злокачественной, однако

Рис. 10.12. Лимфоматозный аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото)

Рис. 10.10. Вторичные дегенеративные изменения в узловатом зобе

Рис. 10.13. Аденома щитовидной железы

Рис. 10.11. Подострый тиреоидит (болезнь де Кервена)

Рис. 10.14. Папиллярный рак щитовидной железы

учитывая морфологические симптомы тканевого и клеточного полиморфизма, можно предположить, что, скорее всего, злокачественный потенциал ее достаточно высок. В то же время совершенно очевидно, что онкоцитомы не обладают полным набором признаков злокачественных опухолей как с точки зрения клинической, так и морфологической, и, наверное, единственным критерием в дифференциальной диагностике может являться размер опухоли.

2.5. Рак шитовидной железы Частота наиболее распространенных форм рака — папиллярного и фолликулярного — увеличивается с возрастом. Раки в 3 раза чаще встречаются у женщин. Клинически значимая тиреоидная карцинома составляет менее 1% всех раков, однако микрокарциному щитовидной железы можно определить приблизительно у трети всех умерших в возрасте от 24 лет.

2.5.1. Папиллярный рак (М8340/3) — наиболее частая форма рака щитовидной железы (75% всех случаев). Обычно представлена солитарным узлом с центральной полостью, в просвет которой выступают многочисленные нежные сосочковые структуры (рис. 10.14). Опухоль также может возникнуть на фоне мультифоО кального нодулярного зоба. Во многих случаях опухоль щитовидной железы не пальпируется в связи с небольшим размером (менее 1 см).

Макроскопически так называемые склерозирующие карциномы серо-белого цвета, очаговые, плотные, иногда нечетко отграниченные от прилежащей паренхимы. В 30% случаев больные поступают в клинику уже с метастатическим процессом. Поэтому вскрытие и исследование щитовидной железы у умерших с карО циноматозом является обязательным, особенно, если больной имел соответствующие факторы риска (например, получал радиационное облучение в области головы и шеи). Обычно рак спорадический, семейные наследственные формы определяются в 3% случаев. Рак щитовидной железы может быть частью синдрома Кауден — симптомокомплекса в виде «птичьего» лица с гипоплаО

Рис. 10.15. Фолликулярный рак щитовидной железы

зией верхней и нижней челюсти, толстого провисающего языка, аномалий зубов, множественных гамартом кожи и слизистых в сочетании с раком молочной железы, гипоплазией матки и поли- позом/раком толстого кишечника. Папиллярный рак является наименее агрессивной формой злокачественных опухолей щитовидной железы. В 60% случаев опухоль мультифокальная и в 30% в процесс вовлекаются обе доли. Опухоль метастазирует лимфоП генно в регионарные лимфоузлы и легкие (в 40% случаев на момент диагноза). При тиреоидном сканировании обычно выявляется «холодный» узел. Вероятность трансформации в более агрессивные формы рака около 15%.

2.5.2. Фолликулярный рак (М8330/3) составляет около 15% всех злокачественных опухолей. Чаще болеют женщины (средний возраст 50 лет). Является более агрессивной формой, чем папиллярный рак. Фолликулярный рак редко дает симптомы тиреотоксикоза. На момент диагноза 40% лиц имеют регионарные и отдаленные метастазы (в кости, легкие). Фолликулярный рак метастазирует в лимфоузлы значительно реже, чем папиллярный. Радиоизотопное сканирование выявляет «горячие» узлы приблизительно в половине случаев.

Макроскопически опухоль представлена солитарной массой, обычно со слабо выраженной капсулой, паренхима на разрезе серо-белого цвета (рис. 10.15).

Морфологически можно выделить два типа опухоли — анП гиоинвазивную форму и карциному из аденомы. Диагноз может быть установлен только на основании гистологического исследования и обнаружения участков капсулярной инвазии. В одних литературных источниках указывается на необходимость наличия инвазии в капсулу, в других — на обязательное выявление транскапсулярной инвазии.

2.5.3. Меауллирный рак (М8511/3) составляет около 5% тиреоП идных раков. Средний возраст больных около 50 лет, причем женщины болеют несколько чаще. Раки этого типа в 35% случаев спорадические, в остальных — являются частью синдрома множественных эндокринных опухолей II и Пб типа. Поэтому в случаях выявления медуллярного рака желательно обследование всех членов семьи.

Макроскопически медуллярные раки представлены солидными плотноэластическими серо-белыми массами с выраженным периферическим десмопластическим эффектом и формированием капсулы (рис. 10.16). Раки происходят из парафолликулярных клеток и секретируют кальцитонин (может быть биологическим маркером опухоли), простагландины, серотонин, адренокортико- тропин и другие пептиды. На момент установления диагноза ло ?

Рис. 10.16. Медуллярный рак щитовидной железы

кальные метастазы в мышцы шеи, трахею, регионарные лимфоузлы определяются в 44% случаев. Отдаленные метастазы наблюдаются в костях, надпочечниках, легких и печени.

2.5.4. Анапластический рак (М8021/3) составляет менее 1% всех злокачественных опухолей. Обычно развивается у пожилых лиц и клинически проявляется быстро прогрессирующей тиреомегалией. часто на фоне мультинодулярного зоба. Наиболее агрессивной является тиреоидная карцинома, характеризующаяся ранними регионарными и отдаленными метастазами. Локальные симптомы — дисфагия и паралич голосовых складок. Макроскопически анапластический рак щитовидной железы (за исключением склерозирующей микрокарциномы) представлен умеренно плотной массой серо-бурого цвета с участками кровоизлияний и некрозов, локализованных в центральной части, по периферии опухоли наблюдается выраженный десмопластический эффект (рис. 10.17). Инкапсулирование опухоли незначительное.

Макроскопическая структура в значительной степени определяется гистологической формой. Так, мелкоклеточный анапластический рак обычно вовлекает одну долю с распространением на окружающие ткани. Опухоль может напоминать по строению саркому или лимфому, и дифференциальная диагностика проводится на основании гистологического исследования.

Рис. 10.17. Анапластический рак щитовидной железы

Рис. 10.18. Склерозирующая микрокарцинома щитовидной железы

Гигантоклеточный анапластический рак вовлекает всю железу (возможно быстрое прорастание) и в 60—70% случаев инфильтрирует органы шеи, включая костные структуры.

Склерозирующие карииномы (М8350/3) представлены мелкими плотными бело-іерыми фокусами, чаще солитарными (рис. 10.18).

Этот вид опухолей чаще всего обнаруживается симультантно во время исследования удаленной щитовидной железы по поводу другого патологического процесса или во время вскрытия. Ряд карцином могут диффузно инфильтрировать ткань железы. Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

2.6. Секреторная дисфункция щитовидной железы. Наиболее частым клинико-анатомическим синдромом, определяющим функцию щитовидной железы, являются гипоО или гипертиреоз.

2.6.1. Гипотиреоз (Е00 — врожденная йодная недостаточность, Е01 — приобретенная йодная недостаточность, Е03 — другие формы гипотиреоза). Недостаточность тиреоидного гормона может нарушить функционирование любой системы органов. Тяжесть симптоматики зависит от уровня периферических гормонов и варьирует от легкой до микседематозной комы. Интенсивные отеки клетчаки, определяемые при гипотиреозе, связаны с накоплением гидрофильных мукополисахаридов с последующей лимфедемой. Гипонатриемия возникает как проявление нарушения тубулярной абсорбции в связи со снижением калий — натрий — АТФазы.

Различают первичный и вторичный гипотиреоз. Первичный гипотиреоз связан с патологией щитовидной железы, а вторичный — с патологией гипофиза (недостаточная секреция тиреоО тропного гормона). Причинами первичного гипотиреоза являются недостаточность йода (эндемическая или спорадическая), тиП реоидиты, лекарственные средства (препараты лития, йод, пропилтиоурацил, сульфаниламиды, амиодарон). В отличие от вторичного первичный гипотиреоз часто сопровождается зобом.

2.6.2. Гипертиреоз (Е05). Гиперфункция щитовидной железы включает различные заболевания, характеризующиеся классическими симптомами, интенсивность которых зависит от уровня циркулирующих тиреоидных гормонов.

Причинами гипертиреоза являются:

— болезнь Грейвса — чаще болеют женщины молодого возраста, заболевание может сочетаться с другими аутоиммунными болезнями;

— токсическая аденома (болезнь Пламмера — солитарная форма) — может быть мультицентрической;

— базедова болезнь — классический йодиндуцированный гиП пертиреоидизм;

— тиреоидиты;

— струма яичника (очень редко);

— беременность и трофобластическая болезнь — при очень высоком уровне хориального гонадотропина;

— неопластическая гиперсекреция тиреотропина аденогипоО физом;

— прием определенных медикаментов (амиодарон, амфетамин, героин, гепарин, метадон). Особенно характерно развитие медикаментозного тиреоидита с гипертиреозом при лечении амиО одароном. В связи с высоким содержанием йода препарат воздействует на функцию щитовидной железы с развитием либо гипотиреоза (8% больных, получающих препарат по поводу хронических аритмий), либо гипертиреоза (2,5%).