ПАТОЛОГИЯ МОЗГОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Физиологические эффекты катехоламинов чрезвычайно разнообразны и составляют часть адаптивного синдрома, который реализуется через симпатоадреналовую систему (быстрая стресс-адаптация).

Катехоламиновые эффекты реализуются через рецепторные системы, номенклатура которых достаточно хорошо известна. К ним относятся прежде всего альфаПи бетаСрецепторы, а также ацетилхо ? линовые (ацетилхолин не является продуктом надпочечников), се ? ротониновые, допаминовые, гистаминовые и др.

Среди многообразия эффектов следует выделить воздействие на периферическую циркуляцию: норадреналин вызывает системную вазоконстрикцию через альфа^лрецепторы; адреналин — вазодилатацию скелетной мускулатуры и печени, а также системную вазоконстрикцию через бета₂Срецепторы;за счет норадренаП лина повышается артериальное давление (систолическое и диаС столическое) с соответствующим снижением частоты сердечных сокращений и минутного объема в связи с активацией аортальных и каротидных барорецепторов.

Катехоламины оказывают мощный метаболический эффект, стимулируя гликогенолиз, липолиз и секрецию инсулина через альфаП и бетаСрецепторы. Эти метаболические эффекты осуществляются при прямом воздействии на четыре основных органаС мишени: печень, скелетную мускулатуру, поджелудочную железу и жировую ткань. Как результат, в крови определяется высокое содержание глюкозы и свободных жирных кислот. Это лишь некоторые физиологические и патологические эффекты катехоламинов, которые могут быть представлены в клинической документации, и только тщательная работа с историей болезни до проведения вскрытия, присутствие клинициста во время аутопсии, совместная оценка информации и проведение соответствующих клинико-анатомических корреляций позволяют корректно оценить каждый случай.

Рис. 10.40. Феохромоцитома.Внешний вид

Рис. 10.41. Феохромоцитома.Вид опухоли наразрезе

Рис. 10.42. Эктопическая феохромоцитома (печень)

Своевременно установленный прижизненный диагноз и применение современных методов лечения позволяют избежать смерти больных в случаях тяжелого стресса.

7.1. Феокромоищома (D35.0—С74.1). Довольно редкая опухоль мозгового вещества надпочечников. Клинически характеризуется одышкой, тремором, зрительными нарушениями, тревожным синдромом и потерей массы тела. При биохимическом лабораторном исследовании обнаруживается высокий уровень катехоламинов и их производных в моче.

Феохромоцитомы являются причиной гипертонии (обычно средней тяжести или тяжелой) в 0,2% всех случаев повышения артериального давления. Этиология гипертонии связана с высоким уровнем норадреналина (норэпинефрина) или ѴСйолиП пептида.

Опухоли локализуются в одном (80%) или обоих надпочечниках (рис. 10.40, 10.41), очень редко располагаются по ходу симпатического ствола или имеют аберрантную локализацию: грудная или брюшная полости (рис.

Рис. 10.47. Ганглионеврома надпочечника

Рис. 10.46. Метастатический рак надпочечника

Рис. 10.45. Нейробластома. Внешний вид

Рис. 10.44. Нейробластома с некрозами и кровоизлияниями

Рис. 10.43. Нейробластома. Вид опухоли на разрезе

Феохромоцитомы характеризуются клинико йнатомиче- ским «правилом 100и»: 10% опухолей не являются гипертензивП ными; 10% составляют экстраадренальные опухоли, из которых 10% — экстраабдоминальные; 10% приходятся на детский возраст; в 10% определяется стойкая генетическая предрасположенность; в 10% обнаруживаются двусторонние опухоли надпочечников; 10% составляют опухоли со злокачественным поведением.

Феохромоцитома достаточно часто сочетается с синдромом множественных эндокринных опухолей типов II и III (см.табл. 10.1), а также с болезнью Реклингхаузена (тип I). Феохромоцитомы развиваются у лиц с синдромом Г иппеля—Линдау (множественные

Рис. 10.48. Киста мозгового слоя надпочечника

ангиомы, панкреатические и почечные кисты, мультифокальные аденомы и карциномы), наследуемым по аутосомно-доминантноП му типу.

7.2. Нейробластома (М9500/3) обычно наблюдается у детей, причем 70% всех опухолей этого типа определяются в возрасте до 4 лет. Опухоль может возникать на фоне других пороков развития либо ими сопровождаться. Нейробластомы в подавляющем большинстве случаев односторонние.

Макроскопически опухоли в надпочечниках достигают больших размеров, паренхима их мягкая, тестовидная, сероСрозова- тая (рис.

Биологическое поведение опухоли характеризуется местноП деструирующим ростом с вовлечением почечной паренхимы и распространенным метастазированием в печень и кости. Достаточно характерно поражение костей лица (глазница) и мозгового черепа. Метастазы в кости симметричны, поэтому необходимо наряду с другими процессами проводить дифференциальный диагноз с саркомой Юинга.

Прогноз зависит от различных факторов. Так, более перспективным он является у детей моложе 2 лет и в случае внеадренало ? вой локализации опухолей. 70% больных на момент установления первичного диагноза имеют метастатическое поражение.

7.3. Другие опухоли надпочечников Наиболее частыми опухолями надпочечников являются метастатические (рис. 10.46). Поражение обоих надпочечников достаточно характерно для раков легкого, хотя эти железы поражаются и другими злокачественными опухолями. Метастазы обычно отражают характеристики первичной опухоли, в некоторых случаях на разрезе определяется желто [бурая окраска. Вторичные опухоли имеют округлую форму, надпочечник полностью деструирован, капсула не определяется, паренхима мягкая, легко разрушается, в центральной части обычно наблюдается формирование некротической полости.

Рис. 10.49. Миелолипома надпочечника

Редко встречающиеся первичные опухоли надпочечников представлены ганглионевромами (рис. 10.47), параганглиомаП ми, другими органонеспецифическими опухолями (рис. 10.48, 10.49).

7.4. Синдромы множественных эндопринньк опухолей (СМЭО) (D44.8). Некоторые клинико-анатомические характеристики СМЭО представлены в табл.

Синдром множественных эндокринных опухолей, тип I (синдром Вермера) — наиболее частый полигландулярный синдром среди родственных состояний. Тип наследования — аутосомно ? доминантный. Биохимическое тестирование идентифицирует больных в возрасте 14—18 лет, однако синдром становится клинически манифестным в возрасте 30—40 лет.

Гиперпаратиреоидизм наблюдается более чем в 80% случаев. Клинически проявляется в виде гиперкальциемии, которая связана с гиперплазией или аденомой нескольких паращитовидных желез (по 50%).

Таблица 10.1. Некоторые [киііпоашіоміічтле характеристики синдромов множественных эндокринных опухолей

Встречается редко

80

60

клинически проявляются синдромом Золлингера—Эллисона (рис.

Опухоли островкового аппарата поджелудочной железы развиваются у 75% больных. Чаще всего это гастриномы, которые

Рис. 10.52. Соматостатинома

Рис. 10.51.Инсулинома

Рис. 10.50. Гастринома поджелудочной железы

Инсулиномы (рис. 10.51), продуцирующие избыточный инсулин, С-белок и проинсулин, вызывают гипогликемию. Опухоли обычно мелкие и множественные, располагаются в области хвоста поджелудочной железы, но могут быть любой другой локализации, включая экстраорганную.

Соматостатиномы (рис. 10.52) —чрезвычайно редкие, преимущественно солитарные опухоли, клинически ассоциированные с потерей массы тела, резистентным сахарным диабетом и мальабсорбцией.

Другая группа островково -клеточных опухолей поджелудочной железы продуцирует вазоактивный интестинальный полипептид, вызывающий профузную диарею (синдром Вернера—Моррисона).

Вышеперечисленные опухоли преимущественно доброкачественные.

Злокачественные опухоли из островкового аппарата поджеду- дочной железы — глюкагономы — клинически проявляются тяжелым сахарным диабетом, некротическим поражением кожи или пептическими язвами. На момент установления диагноза обычно обнаруживается распространенный метастатический процесс. Выживаемость после постановки диагноза около 2 лет.

Аденомы гипофиза определяются у 60% больных, приблизительно в половине случаев они секретируют пролактин, гормон роста или АКТГ, а также оказывают прессорный эффект на зрительную хиазму. Около 40% этих больных имеют двусторонние аденомы коры надпочечников или гиперплазию. Иногда в надпочечниках выявляется адреналъная карцинома (около 8% больных). В настоящее время хирургическое лечение таких больных достаточно эффективно, но дает только временную ремиссию, поскольку более чем в 60% случаев определяются рецидивы.

Синдром множественных эндокринных опухолей, тип II (синдром Сиппла). Иногда в литературе называется типом ИА. Тип наследования — аутосомно-доминантный.

У лиц со СМЭО-П обычно обнаруживаются медуллярный рак щитовидной железы (более чем 90%), гиперпаратиреоидизм (50‘? в связи с гиперплазией (75%) или аденомой (25%) паращитовидП ных желез и феохромоцитома (35%). В 80% случаев у лиц, не имеющих феохромоцитому, отмечается болезнь Гиршпрунга.

Г енетическая карта СМЭО -П связана с мутацией (амплификацией RET-проонкогена). Генетический медуллярный рак щитовидной железы имеет низкую или умеренную агрессивность.

Синдром множественных эндокринных онухолен, тип III. Иногда в литературе называется типом П Б. Характеризуется слизистыми нейромами (более 90%), феохромоцитомами и медуллярным раком щитовидной железы, что позволяет рассматривать его как вариант СМЭО-П (ПА) с нейроэктодермальным компонентом. При это варианте СМЭО медуллярный рак щитовидной железы крайне агрессивен. Кроме перечисленных выше клинико-анатомических феноменов у больных выявляются множественные пороки развитие кишечной трубки (75%), костей (87%) и задержка полового созревания (45%).

8.