ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧП НОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островковым аппаратом, который рассеян по всему орган но с преимущественной локализацией в области хвоста. Островки Лангерганса содержат несколько типов клеточных элементов, синтезирующих продукты с различной физиологической функцией.

А-клетки являются главными продуцентами глюкагона, который образуется после гидролитического расщепления преглю ? кагона. Неактивный предшественник глюкагона синтезируется также в кишечнике и некоторых клетках головного мозга. ОднаП

Таблица 10.2. Сравнительные характеристики диабета 1До и 2-Го типа

ко глюкагон-подобные субстанции, во-первых, не являются достаточно активными, войторых, синтезируются только в процессе пищеварения, а не постоянно, как глюкагон панкреатический, и, вОретьих, глюкагон и глюкагон-подобные субстанции имеют различное физиологическое действие на углеводный обмен: функция глюкагона обратна функции инсулина, а глюкагон -подобные вещества стимулируют синтез и секрецию инсулина.

Секреция глюкагона ингибируется глюкозой, жирными кислотами и кетонами. Вопрос о прямом или опосредованном (через инсулин и соматостатин) ингибировании глюкагона глюкозой пока не решен. Синтез глюкагона стимулируется аминокислотами, катехоламинами и кортизолом. Основной физиологический эффект глюкагона — воздействие на углеводный обмен через печеночный метаболизм. Этот гормон относится к группе контраП инсулярных гормонов, осуществляющих катаболическую функцию при поддержании уровня глюкозы — стимулирует метаболизм печеночных депо для повышения уровня сахара крови за счет глюконеогенеза и гликогенолиза.

В-клетки островкового аппарата синтезируют инсулин, который является продуктом гидролитического расщепления проинсулина. После гидролитического расщепления проинсулиП на образуются эквимолярные количества инсулина и С -пептида. При несоответствии количества этих компонентов и низком уровне глюкозы можно предположить искусственную гипогликемию за счет экзогенного инсулина (агравация) или ферментативную деструкцию инсулина.

Секреция инсулина стимулируется продуктами метаболизма глюкозы, уровнем внутриклеточного калия и кальция, аминокислотами и вагусной стимуляцией и угнетается катехоламинами и со ? матостатином. Основным физиологическим эффектом инсулина является анаболический эффект, наблюдаемый в трех основных органах-мишенях: печени, мышечной и жировой тканях. Физиологическая функция осуществляется через инсулиновые рецепторы, патология которых лежит в основе 2Ио типа сахарного диабета.

Д-Клетки поджелудочной железы, также как и Р(РР)-Клетки, относятся к нейроэндокринной системе и секретируют соответственно соматостатин — мощный ингибитор метаболических функций, осуществляющий физиологический эффект через угнетающие G-рецепторы, ипанкреатический пептид, который входит в группу веществ, участвующих в пищеварении.

Необходимо отметить, что принципиальные физиологические эффекты продуктов панкреатической эндокринной секреции не являются предметом исследования в прозекторской практике, за исключением патологии инсулина, что лежит в основе сахарного диабета.

Сахарньй диабет (Е10—Е14, с множественными подрубрикаП ми) представляет собой гетерогенную группу заболеваний, основным проявлением которых является гипергликемия. Диагностическими критериями для диабета служат уровень тощаковой глюкозы выше 126 мг/ дл (в недалеком прошлом этот показатель составлял 140 мг/дл) либо случайный сахар крови, превышающий 200 мг/ дл (показатели уровня глюкозы и сахара крови приведены в неметрических единицах, применяемых в англоязычных странах).

Принципиальный подход к патогенезу диабета связан с пониманием гипергликемии как проявления функциональной недостаточности инсулина. Этот патологический процесс наблюдается при:

— количественной патологии инсулина (деструкция инсуП лярного аппарата) и возникновении 1 Шо типа сахарного диабета;

—резистентности периферических органов-мишеней к воздействию инсулина и развитии синдрома инсулиновой резистентности;

—резистентности собственно инсулиновых рецепторов в периферических тканях и развитии 2-го типа сахарного диабета;

— повышении уровня контраинсулярных гормонов, участвующих в метаболизме глюкозы и развитии контраинсулярного диабета.

Классификационно сахарный диабет подразделяется на первичный (95% всех случаев) и вторичный. Существуют два вида первичного

диабета: диабет 1 Ио или 2-Го типа. К первичному диабету также можно отнести диабет беременных и стрессовый диабет, однако ряд авторов предполагают, что эти состояния представляют собой нарушенную толерантность к глюкозе, а не истинную форму диабета. При устранении стрессового фактора наблюдается быстрая нормализация углеводного обмена, однако такие лица находятся в группе повышенного риска в связи с развитием диабета в дальнейшем.

Вторичный диабет полиэтиологичен и включает следующие группы:

— деструктивные состояния поджелудочной железы — панкреатит, гемохроматоз, панкреатэктомия;

— эндокринные болезни — высокий уровень контраинсулярО ных гормонов: акромегалия — гормон роста; тиреотоксикоз — тироксин; болезнь/синдром Кушинга — кортизол; феохромоцитома — катехоламины; СМЭО — глюкагон;

— лекарственный диабет — мочегонные средства, бетаСблокаО торы, антидепрессанты, фенотиазины;

— стрессовый и адаптационный диабет (патогенез адаптационных гипергликемий и их связь с сахарным диабетом проблематична и в литературе этот вопрос является предметом дискуссии);

— диабет при различных генетических синдромах — гипергликемия и другие признаки сахарного диабета встречаются с высоким постоянством при ряде генетических заболеваний, которые включают: синдромы Дауна (21 трисомия) (Q90.9), Тернера (45X0) (Q96.9), Клайнфелтера (47, ХХУ) (Q98.4), Лоренса — Муна — Билля (пигменС] тозный ретинит, ожирение, умственная отсталость, деформация черепа) (Q87.8) и наследственную атаксию Фридрейха.

В табл. 10.2 представлены основные различия между диабетом 1СТо и 2СТо типа.

Подробное изложение всех аспектов этиопатогенеза сахарного диабета не является предметом настоящей книги. Однако для практического использования представим основные из них лапидарно.

Диабет 1Ио типа (ЕЮ) связан с количественной недостаточностью инсулина, развивающейся после прямой аутоиммунной деструкции островкового аппарата. Характеризуется кетозом, встречается у детей, иногда у взрослых, особенно стариков с впервые выявленной гипергликемией. Болезнь можно охарактеризовать как катаболическое состояние.

Распространение диабета 1Ио типа варьирует от 20% в Скандинавии до 1% в Японии и Китае. Определена тесная связь между некоторыми группами антигенов и риском развития диабета 1Ио типа. Это касается человеческого лейкоцитарного антигена (HLA, особенно генотипов DR3, DR4, PQ). В 85% случаев выявляются специфические аутоантитела к клеткам островкового аппарата. Современная теория патогенеза постулирует постинфекционный аутоиммунный процесс у лиц с генетической предрасположенностью.

Диабет 23о типа (Е11) — гетерогенная группа состояний, которая включает, как минимум, пять различных заболеваний, объединенных общим патогенезом — нарушением функционирования периферических инсулиновых рецепторов. Уровень эндогенного инсулина достаточно высок для предотвращения кетоза, но недостаточно — для предотвращения гипергликемии. Определяется стойкая наследственная вертикальная предрасположенность с высоким конкордантным уровнем. В клиникоСанатомическом аспекте можно выделить следующие формы:

— диабет у лиц с нормальной массой тела;

— диабет 2Сго типа у детей;

— диабет в связи с мутантным инсулином;

— диабет в связи с мутантными рецепторами;

— диабет в связи с первичным ожирением.

Современная эндокринологическая практика выделяет еще одну форму диабета — синдром инсулиновой резистентности (или синдром X), встречающийся при сочетании ожирения и диабета 2СТо типа и проявляющийся гипергликемией, гиперинсулинемией, дислиО пемией и гипертонией.

Болезнь может быть связана с генетическим дефектом, приводящим к инсулиновой резистентности, интенсивность которой прямо пропорциональна степени ожирения. Таким образом, инсулиновая резистентность предполагает гипергликемию, которая приводит с гиперинсулинемии. Высокий уровень инсулина ведет к развитию гиперлипидемии и гипернатриемии, что, в свою очередь, вызывает гипертонию.

Интенсивный и акселерированный атеросклероз, обычно трактуемый как осложнение диабета, правильнее рассматривать как проявление первичной патологии в связи с развитием интимальной пролиферации. Клеточные изменения определяются как проявление влияния инсулина на периферические рецепторы гормона роста (стимулирует опосредованное выделение некоторых цитокинов и медиаторов клеточного роста/пролиферации).

Следует выделить две группы специфических осложнений сахарного диабета: связанные с собственно заболеванием и с лечением.

Классические осложнения (а возможно, проявления) сахарного диабета связаны с микроангиопатией и включают распространенную васкулопатию, ретинопатию, нефропатию, нейропатию, гангрену нижних конечностей, инфаркт миокарда и цереброваскулярО ные болезни.

Поздние осложнения в классическом варианте вовлекают почки, причем развитие терминальной почки и уремии зависит не столько от контроля за гипергликемией, сколько от длительности течения болезни. Ретинопатия и нефропатия чаще развиваются при сахарном диабете 1Ио типа. Диабетическая нефропатия является наиболее частым показанием для хронического гемодиализа.

Осложнения, связанные с лечением, достаточно разнообразны и включают:

— гипогликемию, характерную для диабета 1Ио типа;

— исчезновение глюкагоновой реакции при диабете 1СТо типа — глюкагон не выделяется в ответ на гипогликемию, но реагирует на аминокислоты;

— аутоиммунизация при использовании нечеловеческого инсулина — вовлекает все известные классы иммуноглобулинов с развитием иммунологического микроваскулита. К этой же группе относятся инсулиновая аллергия и иммунозависимая инсулиновая резистентность. По неизвестным причинам объем обычно существующих ^ѲСінтител повышается во много раз, что нивелирует активность экзогенного инсулина. Состояние подвергается спонтанной резолюции в течение нескольких месяцев. Встречается при диабете 1Ио типа в сочетании с ожирением или у лиц с длительным течением диабета 2Эо типа с гипоинсулинемией;

— липодистрофия в точках введения инсулина (атрофия подкожного жира или очаговая липогипертрофия) — накопление жира в местах часто повторяющихся инсулиновых инъекций. Вероятно, связана с анаболическим эффектом.

Макроскопические изменения при сахарном диабете не имеют характерных отличий от таковых при его отсутствии.