Неспецифический язвенный колит

B странахсумеренным климатом неслецифичес- кий язвенный колит (НЯК) является основной причиной диарреи с примесью крови, слизи и гноя. НЯК является неспецифическим воспалительным заболеванием толстой кишки, развивающегося обычно в прямой кишке и распространяющегося затем проксимально.

Этиология. Географическое распространение болезни такое же, как и при болезни Крона. Заболеваемость в западной Европе и США составляет 12-140 на 100000. ^

Предполагается, что имеется четкая генетическая предрасположенность к язвенному колиту; этот генетический дефект может воздействовать как на иммунный ответ, так и на структуру слизистой кишки. Предполагается, что при язвенном колите большую роль играют гены HLA-DR2 и некоторых цитокинов. Наблюдается повышение синтеза IgG₂ по сравнению с IgG₁. Обнаруживается повышение проницаемости слизистой оболочки и изменение состава гликопротеинов слизи. Однако повышение проницаемости может,является как этиологическим фактором, так и следствием других процессов. Генетическая предрасположенность подтверждается исследованиями гомозиготныхблизнецов, повышенной заболеваемостью определенных этнических групп и улиц с доказанной генетической предрасположенностью к анкилозирующему спондилиту, псориазу и первичному склерозирующему холангиту.

Сейчас появляются сведения, что НЯК развивается в результате аутоиммунных процессов, а повреждение слизистой происходит в результате неадекватной активации Т-клеток и опосредованного повреждения цитокинами, протеазами и кислородными радикалами, синтезируемыми макрофагами и нейтрофилами. Подтверждением аутоиммунного процесса является наличие аутореактивныхТ-клеток и аутоантител против эпителиальных клеток кишечника и антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (ANCA).

Нецелесообразная и персистирующая активация T- клеток может лежать в основе как НЯК, так и болезни Крона. B нормальном состоянии иммунная система слизистой оболочки толерантна к внешним антигенам, находящимся в просвете кишки; этатолерантность поддерживается взаимодействием кишечного эпителия и Т-суп- рессоров. Изменение состояния эпителиальных клеток, приводящее к приобретенномуусилению синтеза молекул MHC II класса (HLA-DR), активирует Т-хелперы, что

295

приводит к развитию каскадных иммунных и биохимических реакций под влиянием цитокинов. Наиболее вероятным антигеном или запускающим фактором являются микроорганизмы, заселяющие кишечник. Ha запуск данного процесса могутоказывать значительное влияние стресс, воспаление слизистой кишки, курение.

Внезависимости отпричиныдоказано,что повреждение слизистой при НЯК происходит в результате накопления вслизистой полиморфноядерныхлейкоцитов, которые выделяют протеазы, оксид азота и свободные радикалы. Эмиграция полиморфноядерныхлейкоцитов из сосудов слизистой происходит в результате усиленной экспрессии эндотелиоцитами адгезивных рецепто- ров.таких как Е-селектин, ICAM-I и VCAM, и провоспалительных цитокинов. Затем происходитсинтез нейтрофилами лейкотриена B_i и интерлейкина-8, чтоусиливаетхе- мотаксис нейтрофилов в зону воспаления. Увеличенная проницаемость и абсорбция бактериальных антигенов лежит в основе иммунокомплексных повреждений и некоторых внекишечных осложнений.

Морфология. При НЯК наблюдается последовательный и непрерывный тип поражения. Обычно первоначально поражение возникает в прямой кишке, где наблюдается максимальная выраженность изменений, а затем распространяется на сигмовидную и ободочную кишку.

Язвы имеютнеровные края и могутсливаться,они распространяются горизонтально наеще не поврежденные участки, образуя обширные острова поражения.

Микроскопически определяется инфильтрация слизистой клетками острого и хронического воспаления. Полиморфноядерные лейкоциты обнаруживаются в интерстициуме, однако, в некоторых криптах они образуютагрегаты (абсцессы крипт). Развиваются широко распространенныедегенеративныеизменения как поверхностных эпителиоцитов,так и в криптах, резко снижается синтез муцинов. B остром периоде может наблюдаться полная деструкция крипт. Затем начинается их регенерация, новообразованные крипты отличаются значительным расширением и часто имеютсо- единения с соседними криптами. Так, при биопсии прямой кишки обнаруживается атрофия и значительное расширение крипт, в которых иногда обнаруживаются признаки метаплазии эпителия. НЯК является предопухолевым заболеванием, поэтому на некоторыхучас- тках обнаруживается дисплазия эпителия.

Осложнения просуммированы в табл. 20.2.

Озлокачествление. Общая распространенность рака толстой кишки у больных НЯК составляет 2%, однако, заболеваемость повышается до 10% при длительности заболевания более 25 лет. Более высокий риск наблюдается при:

— начале заболевания в детском возрасте;

Таблица 20.2.