Болезнь Крона

Это заболевание было выделено как обособлен-, ная нозологическая единица в 1932 году Баррилом Бернардом Кроном и его коллегами. До этого региональный энтерит рассматривался как проявление туберкулеза кишечника.

Болезнь Крона обычно первоначально проявляется либо кишечной непроходимостью,либо болями B животе, напоминающими аппендицит. Другие симптомы связаны с развивающимися осложнениями заболевания. Течение болезни хроническое, волнообразное, с периодами осложнений и ремиссий, порой не связанных с терапией. Возникает заболевание обычно у молодых людей: более чем в 50% случаев возраст больных составляет 20-30 лет, в 90% — от 10 до 40 лет. Мужчины поражаются несколько чаще,чем женщины.

Этиология и патогенез. Заболеваемость идиопатическими воспалительными заболеваниями кишечника (болезни Крона и неспецифический язвенный колит) значительно варьирует в различных географических областях. Заболевание намного чаще встречается в развитых странах: в северной Европе, США, Японии. B этих странах заболеваемость составляетот4до 65 на 100000 населения. Обнаруживается и генетическая предрасположенность. Так у израильских евреев заболеваемость намного выше, чем у арабских бедуинов, проживающих на той же территории. Вместе с тем заболеваемость среди израильских евреев намного меньше, чем у проживающих в США. Эти данные показывают, что большое значение в развитии заболевания имеют факторы окружающей среды, чем генетические факторы.

Предполагается, что при болезни Крона наблюдается дефект в одном из рецессивных генов, контролирующем эффективный иммунный ответ против этиологического агента. Этот вывод был сделан на основе эпидемиологического исследования встречаемости болезни Кронаублизнецов в Швеции: онаразвиваетсяуобе- их индивидуумов у 44% гомозиготных и 4% гетерозиготных близнецов. Также доказано, что у больных с данной патологией наиболее часто встречаются гены HLA- DRl и DQw5.

Также доказано влияние курения. Болезнь Крона у курильщиков встречается чаще, чем у некурящих, од-

Таблица 20.3.

нако при язвенном колите наблюдается обратное соотношение. Выявлено, что у предрасположенных людей компоненты табачного дыма влияют на тип воспалительных изменений в кишечнике.

Предполагается, что наиболее вероятным этиологическим фактором является инфекционный фактор. Исследовалась роль Mycobacterium paratuberculosis, которую часто находятулиц с болезнью Крона и неспецифическом язвенном колите, однако четких доказательств ее роли в патогенезе выявлено не было.

Другой линией в исследовании этиологии болезни Крона является выяснение роли микрососудистых инфарктов. Окклюзия мелких сосудов наблюдается в пораженных сегментах кишечника в результате гранулематозного воспаления в стенке интрамуральных и брыжеечных aptepMft. Предполагается, что большую роль в данном процессе играет курение, прием пероральных контрацептивов и другие изменения, приводящие кувеличениюсвертываемости крови. При этом пусковым механизмом является коревая инфекция, при которой у генетически предрасположенных индивидуумов развивается широкое поражение эндотелия, внутрисосудистое накопление моноцитов и агрегация тромбоцитов, что и приводит к окклюзии мелких сосудов. Эти два противоположных предположения широко обсуждаются в литературе, однако точных подтверждений того или иного до сих пор нет.

Независимо от этиологии, у пациентов с болезнь Крона наблюдается персистирующая и неадекватная активация Т-клеток и макрофагов, сопровождающаяся увеличенной продукцией провоспалительных цитокинов, особенно интерлейкинов 1,2,6 и 8, интерферона и TNF. Болезнь Крона характеризуется хроническим воспалением, которое сопровождается фиброзом. Пролиферация фибробластов и накопление коллагена происходит под влиянием трансформирующего фактора роста, который имеет небольшое противовоспалительное действие, привлекает фибробласты и снижает активность воспалительных клеток.

Морфология. Поражение кишки при болезни Крона является сегментарным — пораженныеучастки чередуются с непораженными. Такие разделенные сегменты называют«перепрыгивающими».

Наиболее ранним поражением, видимым невооруженным глазом,является появлениемаленьких обособленных неглубоких язв с геморрагическим венчиком. Эти язвы очень похожи на часто встречающиеся в полости рта афтозные язвы, поэтому их называют«аф- тоидными»,однако никакой этиологической связи меж- дуэтими двумя состояниями не существует. Позже развиваются наиболее характерные для данного заболевания продольныеязвы, которые затем прогрессируют в глубокие щели.

которая имеет вид «булыжной мостовой». Мезентериальные лимфоузлы увеличиваются в результате реактивной гиперплазии. Иногда в них наблюдается формирование гранулем.

Микроскопическая картина соответствует макроскопической. Воспалительные изменения являются фокальными. Вучастках воспаления обнаруживаются лимфоциты и плазматические клетки, в основном в слизистой и подслизистом слое, однако иногда наблюдается и трансмуральное поражение. Классическим микроскопическим проявление болезни Крона являются гранулемы. Онисостоятизэпителиоидных макрофагов и гигантских клеток, окруженных кольцом лимфоцитов. Гигантские клетки обычно типа Ланхганса, однако, мо- гуттакже напоминать гигантские клетки инородныхтел.

B отличие оттуберкулезных гранулем, при болезни Крона никогда не наблюдается казеозный некроз в центре гранулемы. Хотя гранулемы являются достоверным диагностическим признаком болезни Крона,они определяются только у 60% больных; при их отсутствии диагноз ставиться на основе совокупности менее специфичных гистологических изменений. K ним относятся трансмуральный характер поражения, наличие вертикальных язв, выраженный отек подслизистой, лимфангиоэкта- зия, фиброз и нейроматоидная гиперплазия (увеличение и пролиферация подслизистых нервов).

Осложнения.Втабл. 20.3. просуммированы возможные осложнения болезни Крона. Широкое вовлечение в процесс тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции, однако, наиболее часто этот синдром развивается в результате повторных резекций кишки, что приводит к синдрому «короткой кишки». Часто, особенно после хирургических вмешательств образуются кишечно-кишечные и кишечно-кожные фистулы.

У 60% больных поражается прямая кишка, что проявляется в видетрещин и фистул. Острые осложнения, такие как перфорация, кровотечения и токсическая дилятация наблюдаются намного реже, чем при язвенном колите. При длительном течении заболевания повышается риск малигнизации, особенно в тонкой

Осложнения болезни Крона

кишке, однако, в общем, риск намного меньше, чем при язвенном колите,т.к. пораженные участки при болезни Крона обычно резецируются. Системный амилоидоз в результате избыточного синтеза плазменного амилоидного протеина A наблюдается довольно редко.