Изменения крови.

Принято считать, что анемия при ХПН связана с уменьшением объема эпителия почечных канальцев, который выра­батывает эритропоэтин, стимулирующий эритропоэз. Однако в фина­ле ХПН, даже если почки вообще не функционируют, существуют некие невыясненные механизмы, которые, тем не менее, обеспечивают наличие гематокрита на уровне 15-20% от нормы (Hoffsten P., Klahr S.,

1984).

Гипопластический характер анемии связан и с действием на кост­ный мозг ФНО-а, который в небольших концентрациях стимулирует, а при длительном воздействии подавляет костномозговое кроветворе­ние. М. Espinosa с соавт. (1999) выявили прямую корреляционную связь (г = 0,41 ; р < 0 ,05) между содержанием ФНО-а в крови уреми­ческих больных и дозой эритропоэтина, которую они получают для медикаментозного достижения адекватного эритропоэза.

Уремическая анемия является не только гипопластической, но и в известной степени гемолитической, поскольку сокращается продол­жительность циркуляции в крови эритроцитов. Известно, что одним из основных свойств эритроцита помимо способности переносить кислород является гибкость его мембраны. Это свойство позволяет ему в течение 120 (по некоторым данным, 150) дней жизни пробежать по кровеносному руслу 1500 км, проходя каждый раз через самое узкое место в кровеносном русле — через синусы селезенки. Мембрана со­старившегося эритроцита теряет свою эластичность, в результате чего такой эритроцит оказывается застрявшим в синусе селезенки и разру­шается ею.

лизу. По данным Stewart (1967), длительность жизни эритроцитов у больных с уремией равняется 24-63 дням. Есть данные (Stoya G. et al., 2002), что мембраны эритроцитов при уремии оказываются более чувствительными к повреждающему действию Н₂0₂, что, вероятно, связано с нарушением в них антиоксидантных механизмов.

Примечательно, что классические проявления гемолиза в виде повышения содержания билирубина в крови отсутствуют, и о гемоли­зе можно косвенно судить по наличию корреляции между степенью анемии и усилением фрагментации эритроцитов. К слову, при элект­ронно-микроскопическом исследовании крови больных ХПН в ней выявляется много эритроцитов, имеющих неправильную, иногда при­чудливую форму, что может быть связано как с дефектом эритропоэза, так и с их деформацией под действием уремических токсинов (Самой­

лов М.В. с соавт., 2002).

Третьим патогенетическим компонентом уремической анемии яв­ляется хроническая потеря крови через желудочно-кишечный тракт за счет кровотечений из язв и эрозий в верхних его отделах.

В качестве других составляющих анемии при ХПН указываются функциональная неполноценность костного мозга в условиях хрони­ческой интоксикации и белковой недостаточности, обусловленной вынужденной диетой больных, а также нарушением обмена железа, витаминов В_|2 и В₆, фолиевой кислоты, меди и кобальта, хотя в отно­шении железа данные литературы противоречивы. Функциональная неполноценность костного мозга заключается в том, что нарушается процесс созревания клеток эритроидного ростка, при этом часть не­

зрелых форм лизируется в самом костном мозге еще до поступления в кровоток.

Рис. 4.1. Патогенез анемии при хронической почечной недостаточности

Не следует забывать и о гипергидратации организма, наиболее выраженной в терминальной стадии ХПН, за счет чего происходит гемодилюция и снижение количества клеток крови, в том числе эрит­роцитов, в единице ее объема.

Характерными проявлениями уремии являются геморрагический диатез и склонность к тромбообразованию. У таких больных обнару­живается увеличение длительности кровотечения, хотя парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время и время образова­

ния свертка оказываются в пределах нормы, как и концентрация белков коагуляционного каскада в сыворотке крови, несмотря на не­фротический синдром. В ряде случаев у не обследовавшихся до тех пор больных проявления геморрагического синдрома наряду с други­ми симптомами первоначально ошибочно расцениваются как заболе­вание кроветворной системы, по поводу которого предпринимаются те или иные диагностические и лечебные мероприятия. Нередко пер­

вым проявлением ХПН оказываются рецидивирующие носовые кро­вотечения (Джавад-Заде М.Д., Мальков П.С., 1978).

Патогенез кровоточивости при уремии связан с многочисленными нарушениями функционирования тромбоцитов. Количество тромбо­цитов может быть сниженным незначительно, в то время как утрата и восполнение тромбоцитов ускорены. Нарушение функции тромбоци­тов заключается в снижении их способности прилипать к субэндо­телиальным структурам сосудистой стенки в результате воздействия на них уремических токсинов, повышенной продукции этими клетка­ми NO, Pgl₂, ионов Са²⁺ и ЦАМФ, а также нефрогенной анемии

(Horl W.H., 2006). Одними из уремических токсинов, способных уг­нетать функцию тромбоцитов, являются гуанидинянтарная и гидрок­сифенолуксусная кислоты в концентрациях, обнаруживаемых при уремии (Hoffsten P., Klahr S., 1984). К числу химических факторов, обусловливающих геморрагический синдром при уремии, относится фенол: введение собакам в эксперименте на протяжении трех недель фенолов в концентрациях, выявляемых при уремии, ведет к повышен­

ной кровоточивости и гемолизу.

Количественные исследования костного мозга и мегакариоцитов при экспериментальной уремии свидетельствуют также о снижении количества этих клеток в костном мозге, их объема, увеличении в них ядерно-цитоплазматического соотношения и некоторых других цито­морфометрических показателей, что свидетельствует о том, что ано­мальное функционирование тромбоцитов при уремии может быть

обусловлено нарушением созревания мегакариоцитов (Boguslowicz W.

Тромботические осложнения при уремии вызываются усилением агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляцией крови. Такое усиление, а не ослабление агрегации тромбоцитов наблюдается главным образом при развитии кахексии, что связывают, в частности, со снижением при уремии синтеза N0, оказывающей в норме ингибирующее действие на способность тромбоцитов к склеиванию (Brunini Т.М. et al., 2006).

D. Molino с соавт. (2006) на основании сравнительных биохимических исследований считают, что гиперкоагуляция, осложняющаяся главным образом инфарктами миокарда, головного мозга и сетчатки глаза, яв­ляется результатом хронического гемодиализа, а не самой уремии. У больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, также появляется прокоагулянтная активность и у эритроцитов (Bonomi М. et al.,

2005).

Показано (Thekkedath U.R. et al., 2006), что при уремии в крови больных в 8 раз выше содержание фрагментов фибриногена с высокой (< 100 кДа) и средней (20-60 кДа) молекулярной массой, что является проявлением самой уремии, а не гемодиализа, сеанс которого снижает содержание этих молекул в крови на 48%. Присутствие в крови этих фрагментов почти вдвое снижает способность тромбоцитов к склеива­нию, как предполагается, за счет занятия ими по конкурентному типу рецепторов к гликопротеину ИЬ-Ша.

Одно время считалось, что тенденция к гипокоагуляции и увели­чению длительности кровотечения при уремии связана со снижением содержания в крови фактора фон Виллебранда, однако в исследова­нии, проведенном G. Castaman с соавт. (1993), не обнаружено различия в содержании этого фактора в сыворотке крови и тромбоцитах у боль­ных с уремией по сравнению со здоровыми людьми. Вместе с тем установлено снижение при уремии экспрессии гликопротеина GPIb — рецептора к фактору фон Виллебранда — на поверхности тромбоцитов (Salvati F., Liani М., 2001), что не поддается коррекции ни путем гемо­диализа, ни перитонеального диализа.

Выяснено также, что по мере активации ПОЛ усиливаются фиб­ринолитические свойства крови (Pawlak К. et al., 2006), что также должно отражаться на развитии геморрагического диатеза.