ГЕПАТИТЫ.

Воспалительные поражения печени могут быть вызваны самыми разнообразными как инфекционными, так и токсическими причинами. Особую группу составляют сходные по клиническим проявлениям вирусные гепатиты, дифференциально диагностируемые на основании анамнеза, эпидемиологической ситуации и серологических методов исследования.

Диагноз гепатита ставится на основании клинического синдрома, увеличения и напряженности печени, желтухи, достаточно характерной иммунологической симптоматики, отсутствия классической воспалительный реакции с нейтрофилезом, патологических печеночных проб и характерной картины печеночной биопсии.

7.1. ОстрьЕ шрусиы· іенаішы (В 15 — В19). В настоящее время выделяется несколько самостоятельных нозологических единиц в группе вирусных гепатитов:

—гепатит А (возбудитель — РНКйодержащий пикорнави ? рус; путь заражения — фекальноСбральный). Диагноз устанавливается на основании выявления серологически позитивных антител класса IgM (ранний маркер) и IgG (долговременный иммунитет);

—гепатит В (возбудитель — ДНК -содержащий гепаднавирус; пути заражения — контактноСкровяной, половой и вертикальП

Рис. 5.24. Цирроз печени при болезни Вильсона ный; риск хронической инфекции до 90%). Диагноз устанавливается на основании специфического распределения иммуноглобулинов в ходе болезни. Настоящая форма гепатита представляет особую опасность для гомосексуалистов, наркоманов, вводящих наркотические вещества внутривенно, медицинского персонала, пациентов, периодически нуждающихся в гемодиализе. Наиболее частыми осложнениями являются: цирроз печени — около 40%, гепатоцеллюлярный рак — около 20%, острая печеночная недостаточность — менее 1%. Кроме того, гепатит В может осложняться гломерулонефритом, артритом и узловатым панартериитом;

—гепатит С (возбудитель — РНКДодержащий флавивирус; классический посттрансфузионный гепатит, в небольшом проценте случаев регистрируется половая и вертикальная трансмиссия).

Данная форма вирусного гепатита является наиболее частой причиной хронического гепатита (в 80% наблюдений), а также связана с высоким риском гепатоцеллюлярного рака. Течение заболевания осложняется сиалоаденитом, тиреоидитом, лимфомами, идиопатическим легочным фиброзом, гломерулопатией;

—гепатиг D (возбудитель — дельта-вирус, представляющий собой дефектный РНК Иодержащий вирус, способный воспроизводиться исключительно при HBsAg-йоложительных формах гепатита В, особенно при его хроническом течении). Гепатит D распространен среди наркоманов, использующих внутривенное введение препаратов, больных гемофилией и пациентов, получающих частые внутривенные инфузии. Отягощает курс течения основного гепатита и является частым спутником хронических гепатитов в исходе гепатита В;

—гепатиг Е (возбудитель — РНК -содержащий кальцивирус; путь заражения в развивающихся странах — пищевой). Течение заболевания обычно легкое или бессимптомное, у беременных — тяжелое, с высоким риском острой печеночной недостаточности и высокой смертностью.

В настоящее время исследуется вирусный гепатит G, который, скорее всего, вызывается РНКВодержащим флавивирусом. В этиП опатогенезе рассматриваются внутрисосудистая трансмиссия у наркоманов, больных, нуждающихся в гемодиализе, гемофиликов. Данный гепатит в 15% диагностированных случаев сопутствует гепатитам В и С и самостоятельного значения не имеет.

Макроскопические изменения при острых гепатитах (рис. 5.25) неспецифичны и представлены диффузной и очаговой пестротой паренхимы, печень нередко гиперемирована и отечна, паренхима

Рис. 5.25. Печень при остром гепатите

наворачивается на капсулу при разрезе. Иногда в паренхиме определяются участки желто Веленого цвета, которые макроскопически представляют холестаз.

7.2. Хронический гепатит (К73) определяется как хроническое воспаление печеночной паренхимы длительностью более 3 — 6 мес, проявляющееся нарушением печеночной функции и характерной \ гистологической картиной.

Чаще возникновение хронического гепатита связано с инфицированием вирусами гепатита В (с дельта-компонентом или без него) и С, аутоиммунным гепатитом, лекарственным гепатитом (применение изониазида, симпатолитиков и др.), болезнью Вильсона, дефицитом альфаІВнтитрипсина.

Традиционно хронические гепатиты гистологически классифицируются как хронический персистирующий и хронический активный. Современная гистологическая классификация предполагает более дифференцированный подход к этим категориям, включая интенсивность и распространенность воспаления в различных зонах печеночного ацинуса и степень фибропластической реакции.

Острые или хронические гепатиты редко обнаруживаются на вскрытии в качестве основного заболевания. У некоторых больных наблюдается фульминантное течение острой печеночной недостаточности (макроскопически определяется острая желтая атрофия печени), и тогда макроскопическая картина гепатита нивелируется более острыми печеночными некрозами. Нередко больные умирают позднее, но уже от постгепатического цирроза.

Макроскопически каких-Ьибо специфических критериев хронического гепатита не определяется. Данная группа патологических процессов характеризуется очаговой, иногда диффузной гиперемией печеночной паренхимы, которая приобретает красно-бурый оттенок. При подостром и хроническом гепатите печень может иметь слегка зернистую поверхность. При этом в паренхиме определяются участки жировой дистрофии, мелкие кровоизлияния и поля гиперемии. В некоторых случаях на поверхности органа обнаруживаются мелкие беловатые наложения фибрина — реактивный фибринозный перигепатит, несмотря на то, что вирусный гепатит сам по себе не сопровождается выраженной деструкцией со-

Рис.

Рис. 5.27. Красная атрофия печени

судов. В запущенных случаях хронического гепатита зернистость паренхимы становится значительно более выраженной, можно отметить формирование нежной межуточной соединительнотканной сети, которая возвышается над поверхностью разреза на фоне незначительно западающих участков паренхимы, представляющих некротические и репаративные изменения.

Приблизительно 10% всех форм гепатитов становятся хроническими. В настоящее время только 16% всех хронических форм развиваются с исходом в цирроз, что связано с успехами терапии хронических гепатитов. Около трети случаев всех хронических гепатитов заживают с явлениями гепатофиброза, однако при хронических активных гепатитах исход в гепатофиброз составляет 54%.

Дифференциальная диагностика хронических гепатитов в патологоанатомической практике проводится на основании гистологического исследования в соответствии с делением гепатитов на хронические персистирующие, хронические активные и хронические агрессивные.