6. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
(К74) являются группой клинико ? анатомических вариантов конечного этапа развития многих заболеваний печени. Цирроз печени необратим и является одной из десяти наиболее частых болезней человека, приводящих к смерти.
Классически различают две основные формы цирроза: микроузловой (микронодулярный), при котором регенераты не превышают истинного размера печеночной дольки (характерен для алкоголизма), и макроузловой (макронодулярный) — с регенератами, достигающими размеров в несколько сантиметров. При этом два указанных процесса не являются взаимоисключающими, и при патологоанатомическом исследовании достаточно часто обнаруживаются черты как микроузлового, так и макроузлового цирроза. Вполне возможно, что макроузловой цирроз является стадией, предшествующей развитию конечного микроузлового цирроза, поскольку в регенератах иногда определяются центральные вены, т.е. в какой Qn степени печеночная циркуляция сохраняется.
Осложнениями циррозов печени являются печеночная гипертония с кровотечением, печеночная энцефалопатия и развитие ге ? патоцеллюлярного рака.
Макроскопические изменения в печени при циррозах описаны достаточно подробно и не нуждаются в дальнейшей детализации, поскольку при патологоанатомическом вскрытии явный
Рис. 5.18. Микронодулярный цирроз печени (гипертрофическая форма)
цирротический процесс не вызывает затруднений в диагностике. Следует помнить, что цирроз печени — это комплексная патология, при которой собственно фиброз является одним из симптомов, в связи с чем между этими процессами нельзя ставить знак равенства. Фиброз печени характеризуется интенсивным развитием соединительной ткани без признаков регенерации и выраженной структурной перестройки органа.
При этом печеночный кровоток в обоих системах достаточно компенсирован и портальная гипертония не наблюдается. Различают перипортальный и интерП стициальный тип фиброза печени.Осложнения циррозов разнообразны и вовлекают практически все органы и системы. Некоторые из них являются достаточно характерными и играют значительную роль в танатогенезе.
Портальнаягипертония. При классическом варианте развития цирроза давление в портальной системе достигает 350 — 500 мм вод. ст. (в норме 100 мм). Причина — портальный блок за счет гиперпродукции соединительной ткани. Часто портальная гипертония осложняется внутрипортальным тромбозом. Другими причинами данного заболевания являются сердечная недостаточность, веноокклюзивные синдромы, опухоли, послеоперационные тромбозы. Клинико-анатомическая симптоматика портальной гипертонии включает:
— асцит (стаз, гипоальбуминемия, гипонатриемия);
— варикоз в зонах портокавальных анастомозов (варикоз пищевода является причиной смерти в 25% циррозов в связи с развитием кровотечений);
— гипоплазия костного мозга (анемия, инфекции);
— язвы желудка/двенадцатиперстной кишки (в 15% случаев).
Геморрагический диатез — гипокоагуляция за счет снижения
протромбина и фибриногена; тромбоцитопения, гиперспленизм; ДВС-Ъиндром развивается в запущенных случаях.
Гормональные нарушения — неполный метаболизм эстрогенов с гиперэстрогенией; тестикулярная атрофия, гинекомастия; гирП сутизм, нарушения овариально^енструального цикла; остеопоП роз; гиперальдостеронизм.
Периферические отеки—гипоальбуминемия, гиперальдостеронизм.
Желтуха — наблюдается у 70% больных.
Печеночная кома — является причиной смерти у 40 — 60% больных.
Первичный рак печени (гепатокарцинома) —регистрируется в 3% всех случаев.
Макроскопические варианты течения циррозов печени представлены следующими формами.
6.1. Микронодулярный цирроз (цирроз Лаэннека, атрофический цирроз) характеризуется мелкими узлами размером от 1 до 10 мм, расположенными по всей паренхиме равномерно (рис.
5.17). Эта форма цирроза является конечной, но может развиваться и без промежуточных стадий в исходе жирового, билиарного или пигментного циррозов, т.е. при острой жировой дистрофии (если больной выживает в остром периоде), первичном билиарном циррозе или геП мохроматозе печени. Размеры печени нормальные или слегка уменьшены. При особой форме микронодулярного цирроза — гипертрофической — печень может быть увеличена, но размеры узлов всегда мономорфны и не превышают размера дольки (рис. 5.18).6.2. Макронодулярный цирроз (постнекротический цирроз) характеризуется крайне полиморфным размером узлов регенерации от 1 до 30 мм в сочетании с выраженным фиброзом (рис. 5.19). При макроскопическом исследовании определяется, что многие дольки не содержат центральной вены, т.е. являются ложными. Эту форму цирроза иногда сложно дифференцировать с пострубП цовым фиброзом, однако при последнем отсутствует регенерация и предшествующая потеря паренхимы. Кроме того, при постнекротическом рубцевании обычно поражается одна доля и процесс не является диффузным.
Другими отличительными признаками циррозов печени являются: закругленный край, серая опалесцирующая утолщенная капсула. Узлы-регенераты обычно разного цвета — коричневые, желтые или желто-зеленые, что зависит от интенсивности желчеобразования, присутствия жировой инфильтрации или некроза. Соединительнотканные прослойки серые при редукции кровообращения в склеротической ткани или красные при интенсивном ангиогенезе (прогрессирующий незрелый цирроз). Консистенция печени кожисто-плотная, разрез паренхимы сопровождается характерным скребущим звуком.
6.3. Жировой цирроз (рис. 5.20). При этой форме цирроза печень увеличена в размерах, плотной консистенции, желтого цвета, поверхность разреза равномерно мелконодулярная. Реконструктивные изменения печени — узлы регенерации — разделены тонкими соединительнотканными сетевидными прослойками. Частота этой формы составляет 5% всех циррозов. Патогенез: общее ожирение, жировая инфильтрация печени, алкогольный геП патоз, диабет 2По типа (15% умерших — диабетики), нарушения питания (недостаточность метионина).
6.4. Кардиальный цирроз (К76.1) (рис. 5.21). Хроническая застойная печень ведет к индурации, развитию фиброза и регенерации в связи с потерей функционирующей паренхимы. Печень
Рис. 5.20.Жировой цирроз печени
Рис. 5.23. Первичный билиарный цирроз печени
Рис. 5.22. Гемангиоэндотелиома при «контпрастном» циррозе печениОчным накоплением меди в печени и некоторых структурах плотная, с выраженным темно-Коричневым окрашиванием. Кап- головного мозга. Генетический дефект в хромосоме 13 снижает
сула склерозирована, поверхность печени и разрез паренхимы представлены равномерно расположенными мелкими узлами. При этой форме цирроза фиброз превалирует над интенсивностью паренхиматозной реконструкции. Полностью сформированный кардиальный цирроз на вскрытии встречается редко, поскольку обычно больные не доживают до этой стадии болезни. Причины: декомпенсированная хроническая правожелудочковая недостаточность или синдром Бадда — Киари.
6.5. «Контрастный» цирроз (К71.7) связан с накоплением контрастных веществ при проведении множественных рентгенологических исследований. Пролонгированное депонирование контраста ведет к развитию фиброза. В настоящее время в связи с неприменением торотраста частота этой формы цирроза практически сведена к нулю, но может встречаться у пожилых лиц. Типичным осложнением «контрастного» цирроза является развитие злокачественной гемангиоэндотелиомы (ангиосаркомы) печени (рис. 5.22).
Частота классических циррозов печени — от 5 до 9% всего валового секционного материала.
Атрофический цирроз Лаэннека составляет 65 — 75%, постнекротический цирроз — около 25%. Чаще циррозы выявляются у лиц 40 — 60 лет. Все формы цирроза у мужчин встречаются в два раза чаще, чем у женщин.6.6. ПерЕипвьй бипиарньй іііррмз (рис. 5.23). Эта патология характеризуется развитием аутоиммунной деструкции внутрипечеП ночных желчных протоков и холестазом. Обычно встречается у женщин в возрасте 40 — 60 лет и в связи с длительным бессимптомным периодом может быть диагностирована случайно. В патогенезе болезни возникают множественные клинико -анатомиче ? ские феномены, включающие стеаторею, ксантомы и ксантелаз ? мы, остеопороз, остеомаляцию и портальную гипертонию. Патологический процесс может ассоциироваться со склеродермой, синдромом Шегрена, гипотиреозом и мальабсорбцией. Макроскопически определяется картина микронодулярного цирроза.
6.7. Вгорикьй билиарный щрроз развивается в исходе хронического внутрипеченочного холангита и холестаза. Воспаление в этом случае имеет не аутоиммунный, а бактериальный характер и связано с восходящей инфекцией. Макроскопически не отличается от первичного билиарного цирроза (микронодулярный вариант), однако при данном заболевании установлен этиологический компонент.
6.8. Болезнь Вильсона (Е83.0) (гепатолентикулярная дегенерация) является редкой аутосомноСрецессивной болезнью, выявляющейся в возрасте 10 — 30 лет. Состояние характеризуется изП продукцию церрулоплазмина, который связывает и транспортирует медь.
Для этой патологии определено около 50 различных типов мутаций и поэтому рутинное генетическое тестирование неадекватно. В патогенезе основным механизмом является накопление меди в различных органах в связи с повышенной кишечной адсорбцией и сниженной печеночной экскрецией данного элемента.
Макроскопически наиболее ярким симптомом является макП ронодулярный цирроз печени, обнаруживаемый у 60% больных (рис. 5.24). Цирроз печени может быть прогрессирующим, при этом в прецирротических участках печени выявляется неспецифическая пестрота паренхимы, неотличимая от таковой при хроническом агрессивном гепатите. Для постановки диагноза помимо цирротического поражения, являющегося патогномоничным синдромом, необходимо наличие и других признаков болезни — колец Каузера — Флейшера (поражение глаз в виде депозитов меди в склере) и высокого содержания свободной меди в крови при снижении общего количества меди и церрулоплазмина в сыворотке. Кроме того, высокое содержание меди определяется в моче и ткани печени.
7.