Хронические гепатиты

Хронические гепатиты — гетерогенная группа воспалительных заболеваний печеночной

паренхимы, характеризующихся лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией печени и некрозом

гепатоцитов, длительностью более 6 месяцев.

Хронический гепатит - самая распространенная патология печени с тенденцией к росту

заболеваемости. В России и странах СНГ заболеваемость хроническими гепатитами В и С в последнее

время растет бурными темпами. Так, в 1999 г. в России заболеваемость хроническим гепатитом С достигла

94 на 100 тыс. населения - один из самых высоких показателей в мире, а распространенность хронического

гепатита В составила примерно 7%.

Этиология. Острый вирусный гепатит считается важнейшим этиологическим фактором

хронического гепатита. Вирусные гепатиты - группа острых инфекционных заболеваний человека, которые

вызываются различными гепатотропными вирусами, имеют разнообразные механизмы передачи и разные

исходы. Эти заболевания объединяет то, что все они протекают циклически, и центральное место в

клинической картине занимает поражение печени. В настоящее время известно 5 вирусов, являющихся

причиной развития хронических гепатитов (вирусы гепатита В, С, D, а также, идентифицированные в

последние годы - G и TTV, передающиеся парентеральным путем).

34

Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, поскольку

имеют широкое распространение и серьезные исходы. Так, часто после перенесенной острой формы

болезни формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в последующем возможно развитие

цирроза печени. Доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и

вирусами гепатитов В и С. Учитывая это, а также значительный рост заболеваемости парентеральными

вирусными гепатитами в последние годы в России, проблема вирусных гепатитов выступает на первый

план.

Гепатит В, одна из форм сывороточного гепатита, приводит к хроническому гепатиту в 5-10%

случаев. Это ДНК-содержащий вирус. Инфекция гепатоцита вирусом гепатита В сопровождается

продукцией различных вирусных антигенов. Вирус состоит из нуклеокапсида, в котором находится

ядерный антиген вируса гепатита В (HBcAg), окруженного белковой оболочкой, содержащей

поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). Ранее его называли «австралийским антигеном».

HBsAg продуцируется всегда в избытке. Его титры в крови наиболее велики при здоровом носительстве,

менее велики при хроническом неактивном гепатите и наиболее низки при хроническом активном

гепатите, т.е. они не коррелируют с активностью хронического гепатита и формой поражения печени.

HBcAg не циркулирует в свободном состоянии, но может присутствовать в клетках печени, где происходит

активная репликация вируса (размножение вируса в клетках хозяина). В ходе нее в гладкий

эндоплазматический ретикулум попадает синтезируемый крупный белок, который впоследствии

выделяется в кровь в виде HBeAg. Обычно его выявляют в сыворотке в период активной репликации

вируса. Основные пути передачи гепатита В через кровь, половой, перинатальный.

Существуют мутанты вирусного гепатита В - его генетические варианты, отличающиеся по

нуклеотидным последовательностям ДНК. У больных, инфицированных мутантным штаммом,

наблюдаются более высокие темпы прогресснрования болезни, чаще, чем в случаях заражения «диким»

гепатитом В, формируется цирроз печени. Кроме того, эти пациенты хуже поддаются лечению препаратами

интерферона.

Вирус гепатита D - мелкий сферический агент, состоящий из генома (РНК) и белка,

кодирующего синтез специфического д-антигена (HDAg). Уникальность вируса гепатита D (8-частицы)

состоит в том, что он дефектен и его репликация зависит от наличия вируса-помощника - вируса гепатита

В. Репродукция вируса гепатита D и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме,

инфицированном вирусом гепатита В.

антигеном вируса гепатита В - HBsAg. В связи с этим носители HBsAg и больные хроническим гепатитом В

имеют повышенный риск инфицирования 5-вирусом. Вирус гепатита D обладает, вероятно, прямым

цитопатическим действием. Угроза хронизации возникает приблизительно с такой же частотой, как и при

остром гепатите В без 8-агента.

Вирус гепатита С принадлежит к семейству Flaviridae. Существует 6 генотипов и более 100

субтипов вируса гепатита С. Геном вируса представлен одноцепочечной линейной РНК, отличительной

особенностью его является генетическая неоднородность, обусловленная быстрой замещаемостью

нуклеотидов. В результате изменчивости генома внутри одного генотипа образуется большое число

мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вируса - «квазивидов» вируса гепатита С,

которые циркулируют в организме хозяина. С наличием «квазивидов» связывают ускользание вируса от

иммунного ответа, длительную персистенцию вируса гепатита С в организме человека и формирование

хронического гепатита, а также устойчивость к интерферонотерапии.

Из неинфекционных хронических гепатитов следует выделить, прежде всего, аутоиммунный

гепатит.

Выделяют три его типа, в зависимости от вида аутоантител, обнаруживаемых у больных.

Первый тип заболевания характеризуется наличием антинуклеарных аутоантител и/или аутоантител к

гладким мышцам, второй тип - аутоантителами к микросомам печени или почек, третий тип -

аутоантителами к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену.

Причины развития хронического аутоиммунного гепатита до конца не выяснены. Примерно в

71% случаев он встречается у молодых женщин. Как правило, эта форма хронического гепатита

развивается на фоне других иммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит,

неспецифический язвенный колит, болезнь Грейвса).

В структуре заболеваемости хроническим гепатитом на аутоиммунные формы приходится 20 %

случаев.

За последнее время вскрыты более детальные механизмы повреждения печени при

алкоголизме. В связи с потреблением наркотиков и различных токсических веществ, особенно лицами

молодого возраста, возник новый вид патологии - печень наркоманов. Морфологическая картина печени у

большинства наркоманов соответствует таковой при хроническом активном гепатите, вызванном не только

гепатотоксическим влиянием самого наркотического средства, но во многих случаях вирусом самого

35

гепатита В в отдельности или в сочетании с вирусом гепатита С. У токсикоманов же морфологические

изменения в печени чаще всего соответствуют таковым при хроническом неактивном гепатите.

Гепатотропные яды оказывают либо прямое повреждающее действие на клетки печени

(четыреххлористый углерод, фосфор), либо опосредованное (тетрациклин, метотрексат, 6-меркаптопурин,

ад бледной поганки и алкилированные метаболические стероиды), изменяя метаболические процессы в

гепатоцитах или нарушая секрецию желчи. В настоящее время известно более 200 потенциально

гепатотоксических лекарственных препаратов. Они вызывают повреждение печени обычно з средних

дозах, и их токсичность возрастает с увеличением дозы. К ним относятся, например, такие препараты, как

фенобарбитал, препараты железа, оксифенисатин (слабительное), метиддофа (допегит), триметоприм,

флуклоксацил, тубазид, галотан (фторотан), тетрациклин, 6-меркаптопурин, метотрексат.