Вирусные гепатиты

Еще до открытия возбудителя гепатита А эпидемиологам удалось расшифро­вать немало эпидемий и вспышек этой инфекции, доказав их водный характер на основании эпидемиологических данных.

Об удельном весе водного пути распространения инфекций, среди различных вариантов ее передачи, имеются противоречивые данные. Так, по материалам W.Szmuness /1964/ из 45 эпидемий ВГА на территории Люблинского воеводства в Польше в 1957-61 гг. только одна имела водный характер /колодезная вспышка/. Напротив, по мнению Sobsey (1975) в США большинство из более чем 50 000 случа­ев средней ежегодной заболеваемости гепатитом А имеет водный характер.

Р.А.Дмитриева /1988/ указывает, что 2/3 вспышек ВГА, возникших в США в период с 1946 по 1971 год были связаны с водой. В.Таук^ /1974/ подчеркивают, что обычные методы фильтрации и хлорирования воды не гарантируют ее безопасности по отношению к вирусу - возбудителю гепатита. Это же относится к процессам коа­гуляции и адсорбции углем. По данным M.A.Sreenivasan, L.K.Banerjee, P.Z.Pandya и др. вспышки ВГА в Индии, которые регистрируются в разных частях страны, почти исключительно связаны с водным фактором передачи инфекции.

Анализ литературных данных позволяет полагать, что водный путь выступает в роли первичного пути передачи ВГА. При этом водный характер может проявлять свое действие хронически и эпизодически. (Ю.П. Солодовников, Б.В.Городиский, 1993; Н.И.Хотько, А.Д.Добло, 2000).

По нашему мнению не следует переоценивать роль водного пути распростране­ния ВГА.

Так, в США на фоне низкой заболеваемости лишь 0,15% заболеваний ВГА связано с водным фактором передачи инфекции (OMS, 1993). В РФ этот показатель выше, но в целом регистрируемая заболеваемость ВГА в последние 17 лет имеет

четко выраженную тенденцию к снижению, и в 1989-1997 гг. составляет 135,6 на 100 тыс. населения (С. Л. Лукомолов, Л.И.Шляхтенко, 1998). В 1998 г. на 17% терри­торий страны отмечен рост заболеваемости ВГА на 10-70%, такая динамика с боль­шей выраженностью роста отмечена в 1999 г. (Л.И.Шляхтенко, 2000). Высокая ак­тивность водного фактора обусловливается тем, что очистка и обеззараживание во­ды на водопроводных сооружениях не гарантирует ее эпидемической безопасности. Помимо этого существует постоянная опасность вторичного микробного заражения воды в разводящей сети водопроводов и в децентрализованных источниках водо­снабжения. В качестве примера можно привести водную вспышку ВГА с 26.01 по 01.03.00 г. в Мурманске (Е.А. Мациевская, Н.Г. Перидерий, 2000); вспышку в одном из городов Сахалина в ходе которой заболеваемость достигла 2152,4 и где фактором передачи послужила инфицированная вода, поступившая в сеть централизованного водоснабжения из реки (И.В.Морозова и соавт., 2000).

В работе А.В.Смирнова, П.И.Огаркова и В.С.Токмакова (2000) отмечено, что, несмотря на снижение доли гепатита в ВС РФ с 64,9% в 1995 г. до 17,9% в 1998 г. ВГА сохраняет ведущее положение как в общей структуре ВГ, так и среди инфекци­онных болезней и составляет проблему для воинских контингентов, действующих в экстремальных условиях. При этом заражение ВГА в 74,1% было связано с действи­ем водного фактора.

М.И.Чубирко с соавт. (2000) на примере Воронежской области, где эпидпро- цесс при ВГА определял водный фактор, показали, что принятие кардинальных мер социального порядка: строительство очистных сооружений, проведение ремонтных работ и водоснабжения привело к снижению заболеваемости с 207-316 в 1992-1996 гг.

Значительную массу заболеваний не удается связать с водным /или алиментар­ным/ фактором. За ограниченность значения водного пути распространения инфек­ции говорит и то, что не удается проследить четкой связи между уровнем заболе­ваемости ВГА и состоянием водоснабжения, связь, которая явна при таких «вод­ных» инфекциях, как холера и брюшной тиф. Аналогичного мнения придерживают­ся А.Е.Тылес с соавт. /1984/, Н.Н.Филатов и соавт.(2000) при изучении ВГА в Моск­ве; О.Г. Тевеленок и соавт. (2000) при изучении заболеваемости ВГА в Краснояр­ском крае и др.

При ВГА известны многие варианты водных эпидемий /вспышек/. Прежде все­го, следует упомянуть о крупных водопроводных эпидемиях. Примером их может быть эпидемия в Дели /Индия/ в 1955-56 гг. /.J.M.Dennis, 1959/. Эпидемия была вы­звана заражением воды р. Жумны, питающей городской водопровод. По мнению ав­тора, механизм заражения воды был таков: в 200 м ниже водозабора городского во­допровода в реку впадает небольшой ручей, принимающий сточные воды от жилого массива с примерно 40 000 жителей. В период ирригации большая часть речной во­ды забирается оросительными каналами и на участке реки у г. Дели вода иногда те­чет в обратном направлении, что и объясняет попадание инфицированной воды в водозабор. Остаточный хлор в обработанной воде в резервуарах, обычно 0,15-0,2 части на 1 млн. Этого достаточно для бактерицидных целей, но как оказалось, не­достаточно для инактивации вируса гепатита А. Эпидемия началась в декабре 1955 г. Официально было зарегистрировано около 7000 больных, но по данным выбороч­

ного обследования число больных превышало 29 000. Считая, что на каждого боль­ного с выраженными клиническими проявлениями приходится около трех с бессим­птомной инфекцией, получают примерную цифру заразившихся - около 100 00 че­ловек.

Ряд крупных водных вспышек гепатита, связанных с заражением водопровод­ной воды помимо эпидемии в Дели, описаны в Индии. Так, в марте 1959 г. в одной из школ Бомбея заболели ВГА 163 человека, главным образом школьники (75% учащихся, 15% учителей).

Нередко причиной заражения водопроводной воды вирусом гепатита А являет­ся заражение отдельных ветвей водопровода при неисправности труб, при различно­го рода ремонтных работах. От таких вспышек не гарантированы и страны с хорошо поставленной системой водоснабжения. Так, N.Anderssen et al. /1960/ наблюдали в Теломарке /Норвегия/ ограниченную /заболело 98 человек/, но длительную вспышку ВГА. В населенном пункте, где она началась, переболело 60% населения. Питьевая вода заражалась при просачивании в водопроводную трубу поверхностных вод. Сходный генез имела вспышка ВГА на американской военно-воздушной базе, вбли­зи г. Нанси во Франции в 1957 г. /H.W.Randel, C.W.Bovee, 1962/. A.Pecze et al./1956/ описывают вспышку ВГА среди американских военнослужащих в Австрии, охва­тившую 16 человек. Причиной вспышки было соединение в гостинице питьевого водопровода с техническим.

S.Pattanayak et al.(1968) описали эпидемию ВГА, охватившую 3 города, 5 же­лезнодорожных поселков и узловую железнодорожную станцию Силигури в Индии в 1966 г.

В период с 3 по 17 марта 1978 г. в ряде районов г.Риги резко повысилась забо­леваемость гепатитом А. Все очаги инфекции территориально располагались по хо­ду коммунального водопровода, одним из источников питания которого было озеро. Санитарное обследование показало, что имелись нарушения в системе очистки и

обеззараживания сточных вод одного из стационаров, который спускал стоки в дан­ное озеро. В районах города, снабжавшихся водой за счет подземных источников, роста заболеваемости гепатитом А не наблюдалось. /Э.Н.Клемято с соавт, 1982/.

В 1980 г. в г.Джоржтауне /США/ отмечена сочетанная эпидемия энтеровирус- ной инфекции и гепатита А /с интервалом в 1 мес./. Наибольшая заболеваемость ВГА была в тех районах города, где водопроводная сеть была изношена, а давление было низким. Это, видимо, обусловило просачивание стоков в систему водоснабже­ния. Иммуносорбентным методом вирус был обнаружен в воде /Р.Н.Дмитриева, 1988/.

Вторым, наиболее часто встречаемым вариантом водных эпидемий /вспышек/ ВГА, являются заражения, связанные с употреблением воды, непосредственно из открытых водоемов. В частности Ф.Г.Дардик с соавт. /1957/, З.К.Каримов с соавт. /1986/ описывают вспышки гепатита, обусловленные заражением воды ороситель­ной системы, в южных районах Казахстана в период хлопкоуборочных работ. Из­вестны вспышки инфекционного гепатита среди отдыхающих на лоне природы и употреблявших для питья воду открытых водоемов /J.F .Rennie /1970/ наблюдал вспышку в школе-интернате, связанную с использованием речной воды в пищебло­ке.

Интересную вспышку ВГА в одном заполярном поселке описал Л.Б.Хейфец с соавт.

В редких случаях при ВГА могут возникнуть заболевания, обусловленные рас­пространением инфекции по течению реки /Ю.П. Солодовников и соавт. 1967/.

Наконец, следует остановиться на заражениях, связанных с водой подземных водоисточников. Это чаще всего вспышки обусловленные заражением воды колод­цев. Такие вспышки описаны Г.Е.Хаим (1958), M.Coltorti et al. (1976), R.A.Gariboldi et al. (1972). Колодезные вспышки могут быть довольно интенсивными. На­пример, Ю.П.Солодовников с соавт.(1967) упоминают о вспышке, поразившей 27,6% потребителей зараженной воды.

Большой эпидемиологический интерес представляет вспышка инфекционного гепатита, описанная K.R.Wilson et al. (1961) в сельской местности штата Мичиган /США/. Среди населения 5 поселков /население 3252 человека/ за период с 15 марта по 15 августа 1959 заболело 90 человек. Среди больных преобладали дети в возрасте от 5 до 14 лет /51 человек/. В наиболее пораженном поселке - заболело 8,7% населе­ния, в остальных 1,9%. Заболеваемость дала 4 пика. Население снабжалось водой из колодцев. Каждые 1-2 дома имели отдельный колодец. Из общего числа 69 колодцев в 36 найдена E.coli. Исследователи, изучавшие эту вспышку, пришли к выводу, что благодаря геологическим особенностям местности, возбудитель заболевания мог

при таянии снега /или после дождей/ быстро достичь с поверхности водоносного го­ризонта, а по нему распространиться от колодца к колодцу. Этому способствовал известный характер пород.

Приведенными данными, конечно, не ограничивается большой фактический материал, накопленный к настоящему времени о роли водного фактора в распро­странении ВГА. В частности по данным Тау1 ог et al. (1966) за период 1895 по 1963 гг. было описано 48 водных вспышек /эпидемий/ гепатита с общим числом забо­левших более 30 тыс.. Помимо упомянутых нами выше, водные вспышки описыва­лись Neefe et al. (1947), Hudson (1962), Vogt (1967), L.J.Morse et al. (1972) в США; Jernelisu (1958) в Швеции; Randel (1962) во Франции; Raska et al. (1966) в Чехосло­вакии; D.Gyiire et al. (1964) в Венгрии; T.F .Rennie (1970) в Австралии; С.М.Заячковским (1971) в Северном Йемене и др.

Эпидемиологически водные эпидемии /вспышки/ ВГА весьма полиморфны: они встречаются во всех климатических зонах, от Заполярья до тропиков; число за­болевших колеблется от нескольких десятков, до десятков тысяч; могут возникнуть в разное время года. Как видно из приведенных выше данных интенсивность вспы­шек колеблется в широких пределах - от 1-2% до десятков процентов. В большинст­ве случаев водные эпидемии /вспышки/ гепатита характеризуются затяжным тече­нием /иногда несколько месяцев/, с несколькими пиками, что, надо полагать, обу­словлено большой длительностью и вариабельностью инкубационного периода при этом заболевании. Однако, описаны /Z.J.Morse et al., 1972; J.A.Bryan et al., 1974/ и кратковременные вспышки, продолжавшиеся не более 15 дней. Они возникают в тех случаях, когда инфицированная вода использовалась кратковременно.

Помимо ВГА, возможен водный путь передачи инфекции при гепатите ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Такие вспышки отме­чаются преимущественно в Юго-Восточной Азии, Индии, Африке, Латинской Аме­рике. Чаще всего заболевают лица молодого возраста. Преобладают легкие клини­ческие проявления /Lancet, 1988, №1, №9585, 571-573/.