Уход за стоматологическими имплантатами

Джон Рэпли {John Rapley)

Поддерживающее народом доло­гическое лечение представляет собой неотъемлемую часть об­щей пародонтодогичсской терапии и является одним из наиболее важных факторов, определяющих успех.

Для обеспечения правильного ухода за имплантатами необходимо знагь об особенностях прикрепления тканей к имплантату, их подверженности шбо- леваниям (в частности, инфицирова­нию) и особенности микрофлоры в об­ласти имплантатов. Клинические пара­метры состояния тканей, окружающих имплантат, определяют во время каж­дого сеанса поддерживающей терапии. К клиническим параметрам относятся глубина карманов при зондировании, данные рентгенографии, показа гели здоровья десны и подвижность им­плантатов. Инструменты и материалы, предназначенные для самостоятельной гигиены полости рта, могут отличаться от тех, которые используют в традици­

онной пародомюлогической практике.

ОКРУЖАЮЩИЕ

ИМПЛАНТАТ ТКАНИ

И ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ИЗМЕНЕНИЯМ

Многие ангоры показали, что вокруг имплантатов, как и вокруг зубов суще­ствует эпителиальное прикрепление. Эпителиальное прикрепление к им­плантатам так же как и к зубам осуще­ствляется за счет гемидесхтосом, в то время как соединительнотканное при­крепление к имплантатам отличается. Г.сли к тубу соединительнотканные во­локна прикрепляются перпендикуляр­но, то соединительно!канпые волокна вокруг имплантата расположены в виде окружающего имплантат воротника. В таком воротнике волокна расположе­ны параллельно поверхности имплан­тата, причем волокна пс врастают в им­плантат. Данная особенность может иметь большое шачение в объяснении предрасположенности к заболеваниям, возникающим в результате действия налета.

связано с недостаточным соединитель­нотканным прикреплением иди с от­сутствием пародонтадьной связки.

Реинфекция

У пациентов с заболеваниями пародон- та отмечают феномен переноса инфек­ции из пораженных в непораженные участки. Тот же феномен отмечают при наличии в полости рта имплантатов и зубов одновременно. Возможность пе­реноса инфекции в обдаси, импланта­тов делает необходимым завершение пародонголо ги чес ко го лечения до уста­новки имплантатов, которое должно являться неотъемлемой частью плана лечения. Таким образом, своевремен­ное пародонтолоїическое лечение и уход за имплантатами являются обяза­тельными составляющими терапии па­циентов с частичной адептией, у кото­рых отсутствующие зубы были замене­ны имплантатами.

Микробиология

В здоровом состоянии микрофлора па- родонтальной щели и бороздки вокруг имплантата одинакова (в основном грам-положительные неподвижные аэробные бактерии, чаще кокки). Па­тогенная микрофлора вокруг имплан­татов схожа е патогенной флорой при пародонтите (грам-отринательные по­движные анаэробные микроорганиз­мы, большое количество спирохет). Патогенные бактерии, ассоциирован­ные с пародонтитом (Prevotetta interme­dia и Porpftyromonas gingivalis), ответст­венны за поражение тканей, окружаю­щих имплантаты. Формирование налета на имплантатах идентично налету' на ес­тественных зубах и происходит в те же сроки. Изменение характера флоры при пери-имплантите и пародонтите проис­ходит схожим образом со смещением от кокковых форм в сторону палочко­видных и спирохет. Кроме того, суще­ствует положительная корреляция меж­ду увеличением налета и степенью вос­паления, а также между увеличением налета и глубиной карманов вокруг им­плантатов. Таким образом, значение профилактики образования налета одинаково для поддержания здоровья как пародонта, так и тканей, окружаю­щих имплантаты. В будущем, возмож­но, появятся микробиологические тес­ты для оценки состояния тканей вокруг имплантатов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

Клинические параметры оценивают при проведении поддерживающего па- родонтологического лечения и поддер­живающей терапии после установки имплантатов. Эти параметры включают зондирование глубины карманов, кро­воточивость при зондировании, рент­генограммы, состояние тканей и по­движность зубов и имплантатов.

Зондирование

Клиническое значение зондирования карманов вокруг имплантатов является дискуссионным вопросом. Некоторые стоматологи считают проведение зон­дирования вокруг имплантатов слиш­ком инвазивным, поскольку зонд про­никает в зону слабого прикрепления соединительной ткани с костью. Зонд травмирует ткани и вносит бактерии. Другие специалисты считают зондиро­вание ценным средством диагностики и мониторинга (наблюдения в динами­ке). Значение глубины бороздки вокруг имплантатов может зависеть от многих факторов, например, усилия на зонд, направления зонда, состояния здоро­вья тканей, диаметра зонда, вида зонда и доступа к имплантату. Необходимо заметить, что в отличие от зубо-десне­вой бороздки в отношении импланта­тов нет конкретной цифры, отражаю­щей глубину «здоровой» бороздки. Кроме того, на показатель глубины карманов могут влиять толщина десны, положение имплантата и объем раз­вальцовки кости.

Результаты некоторых исследований позволяют предположить связь между кровоточивостью при зондировании И активностью пародонтологического за­болевания в области естественных зу­бов, возможно, такая же связь сущест­вует и в отношении имплантатов. На­личие или отсутствие кровоточивости является важным признаком состояния здоровья тканей, но может зависеть от усилия при зондировании и травмы.

Рентгенография

Рентгенография остается наиболее ценным методом оценки состояния имплантата, и выполняется большин­ством клиницистов. Точные рентгено­граммы получаются при соблюдении следующего режима: экспозиция 65-70 киловольт; методика длинного конуса; достаточная выдержка для визуализа­ции всех витков резьбы и частей им­плантата. Две периапикальные рентге­нограммы под углом 6-12° в горизон­тальной плоскости позволяют оценить уровень кости в участках между им­плантатами и (или) зубами.

Неточные размеры структур на рент­генограмме могут быть обусловлены магнификацией (увеличением) или на­рушением параллельности. Увеличение рентгенаппаратов может варьироваться в зависимости от модификации и со­ставляет для периапикальных снимков от 2 до 5%, а для панорамных от 15 до 25%. Даже при использовании луч­шей методики может не удасться полу­чить точного изображения на пленке из-за угла, под которым установлен им­плантат, или из-за анатомических огра­ничений, препятствующих размеще­нию пленки(например, при значитель­ной атрофии кости верхней и нижней челюсти).

Рекомендуется делать рентгенограм­мы в следующие промежутки времени:

1. Вдень проведения второго хирурги­ческого этапа имплантации в качест­ве основной рентгенограммы.

2. Через один год после протезирова­ния для опенки степени потери кос­ти в результате физиологической адаптации.

3. Раз в год или чаще в зависимости от необходимости.

Состояние

тканей

Во время сеансов поддерживающей те­рапии оценивают цист, контур и плот­ность десны вокруг имплантатов. Некоторые исследователи показали от­сутствие корреляции заболевания е на­личием или отсутствием кератинизи­рованной десны вокруг имплантата. Другие исследователи считают, что наличие подвижной слизистой отрица­тельно влияет на эпителиальное при­крепление. Наращивание кератинизи­рованной десны может быть показано при наличии у пациента дискомфорта во время проведения самостоятельной гигиены, что в свою очередь приводит к развитию патологии слизистой. Об­щее заключение звучит следующим об­разом; тип десны, окружающей им­плантат, обладает минимальным влия­нием на состояние имплантата при наличии хорошей самостоятельной ги­гиены полости рта.

Подвижность,

состояние окклюзии

Наличие подвижности имплантата яв­ляется плохим прогностическим при­знаком. Подвижные имплантаты реко­мендуется удалять. Однако крайне тяжело выявить незначительную по­движность.

Исследование жидкости десневой бороздки

Многие исследователи оценивали со­держание ферментов в жидкости десне­вой бороздки для определения состоя­ния имплантатов, К этим ферментам относятся нейтральная протеаза, арил- сульфатаза, эластаза, мислопсроксида- за, Ь-глюкурнидаза и аспартат аминот­рансфераза.

Самостоятельная гигиена

Некоторые средства самостоятельного ухода для пациентов с имплантатами могут существенно облегчить удаление налета:

1. Основным средством самостоятель­ной гигиены является мягкая зубная щетка, причем она может быть как ручная, так и механическая. Малень­кая головка зубной щетки может об­легчить доступ к язычной и небной поверхностям протеза.

2. Налет в межзубных промежутках мо­жет быть удален с помощью обычной зубной нити, шнурка, нейлоновой

нити или других приспособлений, которые также можно продеть под протез и вокруг абатментов.

3. С помощью марлевой салфетки мож­но очищать дистальные поверхности имплантатов, особенно в области консольных конструкций.

4. Антимикробные средства для полос­кания полости рта(например, с хлор- гексидином) позволяют уменьшить формирование наддесневого налета.

5. Аппараты для ирригации (в режиме минимальной мощности) облегчают удаление остатков пищи из-под про­теза и вокруг него.

6. Межзубные ершики со стержнем с тефлоновым покрытием могут быть полезны в участках с неблаго­приятным или сомнительным про­гнозом.

Подобные средства для самостоя­тельной гигиены полости рта не могут изменить поверхность имплантата и абатмента, а потому безопасны для па­циента. Однако гигиена полости рта может быть затруднена у пациентов из- за плохого доступа к имплантатам.

Инструменты

для профессиональной гигиены

Для снятия отложений рекомендуются кюреты и скалеры, рабочие части кото­рых выполнены из пластмассы, нейло­на или специальных сплавов. Такие ин­струменты не травмируют поверхность имплантатов, абатментов и металлоке­рамики, Большинство подобных инст­рументов не обладает достаточно боль­шой рабочей поверхностью для эффек­тивного и легкого снятия отложений. Применение резиновых чашек с абра­зивными пастами или без них может улучшить очистку поверхности абат­мента.

Не рекомендуется пользоваться стальными ручными скалсрами и кюре- тами, ультразвуковыми и звуковыми скалерами, поскольку их применение может привести к повреждению метал­лических поверхностей конструкций. Однако существуют некоторые звуко­вые аппараты с пластмассовыми насад­ками, которые менее травматичны. Продолжается дискуссия относительно возможности применения пескоструй­ных аппаратов, поскольку зго может привести к удалению защитного слоя оксида и увеличению коррозии.

Дополнительные

средства

Исследования показывают, что поддес­невая ирригация может способствовать лечению воспаления тканей вокруг им­плантата. Для устранения воспалитель­ного процесса может быть полезным ме­стное использование антимикробных средств в пространстве между имплан­татом и окружающими сто тканями.

Дополнительная литература

Bauman G, Mill М, Rapley J, el al. Plaque- induced intlamrnaiiort around implants. Ini .1 Oral Maxillofac Implants 1992;7:330-337.

Bauman G, Rapley J, Hallmon W, et al. The pcii-implanl siiclus. . Int .1 Oral Maxillofac Implams 1993:8:273-280.

Becker W, Bescer B. Newman M, et al. Clinical and microbiological findings that may con­tribute to dental і m plan I failure. Int J Oral Maxillofac Implants 1990:5:31-38.

Berglund I, Lindlie .1, MarinelloC, el al. Soft tis­sue reaction to dc novo plaque formation in implanl and teeth. An experimental study in the dog. Clin Oral Implant Res 1992:3: 1-8.

Leukholm U. Osseo integrated implants in clin­ical practice. J Oral Int plan to! 1986:12:357- 364.

Lindlie J. Berglund T, Ericsson L, et al. Experimental breakdown of peri-implant and periodontal tissues. A study in the beagle dog. Clin Oral Implant Res 1993:3:9-16.

I.istgarlen M, Lang IS, Schroeder H, el al. Periodontal tissues and their counterparts around endosseous implants. Clin Oral Implant Res 1991;2:1-19.

Mombelli A. l ang M. Antimicrobial treatment ofperi-implant inlections. Clin Oral Implant Res 1992:162-168.

Quirymen M, Listgarten M. The distribution of bacterial morphotypes around natural Teeth and titanium implant ad modum Branemark. Clin Oral Implant Res 1990;1:8-13.

Rapley .1, Swan R, Hallmon W, et al. The sur­face e hit raeteri sties produced hy various oral hygiene і nst runieiits and materials on titani­um implant abutments. Int J Oral Maxillofac Implants 19(t;5:47-52.

Schou S, Holmsirup P, Hioriing-Hansen E, et al. Plaque-iduced marginal tissue reaction of osseo integrated oral implants: a review of the literature. Clin Oral Implant Res 1992; 3:149-161.