Ведение болевого синдрома

Страх того, что у ребенка может развиться болевой синдром, является у родителей самым распространенным при переводе его под паллиативную опеку. К счастью, в большинстве случаев контроль боли является относительно понятным фактором, с которым иногда даже легче справиться, чем с некоторыми другими симптомами.

Тема боли настолько обширна, что данный материал может только резюмировать основные причины и способы управления. В более сложных случаях следует консультироваться с местными приютами, клиниками и педиатрическими консультантами.

Выявление наличия болевого синдрома, а также оценка его интенсивности - зачастую нелегкая задача. Были разработаны различные техники оценки интенсивности боли. Однако, в большинстве случаев, родители и опытные медсестры могут предоставить неоценимую информацию, исходя из своих знаний о поведении ребенка. Дети старшего возраста часто могут описывать боль, но только в контексте их опыта, связанного с возрастом. Хорошо собранный анамнез и знание патогенеза болезни помогут в определении первопричины боли.

Причины:

• непосредственное поражение внутренних органов;

• поражение кости;

• инфильтрация мягких тканей;

• сдавление нерва;

• деструкция нерва;

• повышение внутричерепного давления;

• мышечный спазм;

• кишечные колики/запор;

• гастрит;

• нарушение мочеиспускания;

• психологические состояния.

Как и при оценке всех других клинических состояний, необходимо слушать, смотреть и осматривать ребенка перед началом лечения боли. Следует помнить, что не вся боль может или должна купироваться путем использования наркотических аналгетиков. Например, очень просто пропальпировать и проперкутировать мочевой пузырь ребенка при жалобах на боли в животе. Боль от прямого сдавления/прорастания опухоли хорошо реагирует на прием нестероидных противовоспалительных препаратов или стероидов, которые снижают воспаление вокруг опухоли.

Хороший уход и социальная поддержка могут помочь ребенку и семье справиться с болью. Религия и/или твердая вера могут иногда изменить восприятие и отношение к боли. Альтернативная медицина, такая как фитотерапия, рефлекстерапия и т.д. в некоторых случаях тоже могут быть полезны. Единственное правило в контроле над болью состоит в том, что нет никаких правил; Вы должны сделать все возможное, чтобы помочь ребенку справиться с болью.

Лечение

На фармацевтическом рынке существует множество обезболивающих препаратов. Использование системы градации препаратов от слабых к более сильным аналгетикам - полезный инструмент в терапии болевого синдрома. В педиатрической (детской) паллиативной помощи лучше сменить неэффективный препарат на аналгетик из более «сильной группы».

Лестница обезболивания ВОЗ:

1- я ступень: Ненаркотические анальгетики

2- я ступень: Слабые наркотические аналгетики

3- я ступень: Сильные наркотические аналгетики

Контроль боли должен осуществляться согласно правилам, оговоренным ВОЗ, то есть, начиная с нижних ступеней и продолжая в зависимости от интенсивности боли и степени достигнутого контроля над ней. Если лечение на одном уровне не работает, не стоит пробовать применение препаратов той же группы, а следует перейти к препаратам на ступень выше. Используйте адъювантную терапию на любой ступени лестницы как дополнительную к аналгетикам.

Ненаркотические аналгетики

У детей парацетамол предпочтителен при слабой боли. Его жаропонижающие эффекты также очень полезны при сопутствующих инфекциях. Кроме того, парацетамол удобен в назначении у детей, т.к. имеет разные дозировки и формы выпуска. Ибупрофен часто используется семьями самостоятельно, однако, следует родителям объяснять, что ибупрофен снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов, а потому должен использоваться с осторожностью у детей, имеющих риск развития кровотечения.

Слабые наркотические аналгетики

Кодеина фосфат и дигидрокодеин являются предпочтительными препаратами при умеренной боли.

Сильные наркотические аналгетики

Как родители, так и сиделки часто сомневаются и чувствуют неуверенность при решении вопроса о назначении морфина. Существует очень много страхов и мифов, окружающих его использование. Очень важно, чтобы прежде, чем начать лечение, все вопросы были обсуждены, и родители и ребенок знали все подробно о его применении (терапевтических и побочных эффектах).

Миф 1: Сильные наркотические аналгетики могут сократить жизнь ребенка.

Правда: Использования наркотических аналгетиков не сокращает жизнь ребенка, а улучшает его жизнь и делает комфортным процесс умирания; наркотические аналгетики могут даже продлить жизнь больного, потому что он не истощен борьбой с болью.

Миф 2: Сильные наркотические аналгетики могут подавлять дыхание ребенка.

Правда: Угнетения дыхания можно избежать при правильном постепенном увеличении

дозы.

Миф 3: Сильные наркотические аналгетики вызывают тошноту у ребенка.

Правда: Тошнота может встречаться в 25 % случаев, но проходит обычно через 5-7 дней.

Миф 4: Сильные наркотические аналгетики усилят запоры еще больше.

Правда: Развитие запоров может и должно быть предотвращено ранним использованием профилактических слабительных средств.

Миф 5: Сильные наркотические аналгетики вызывают зависимость.

Правда: Зависимость не является проблемой в детской паллиативной помощи.

Миф 6: Седативный эффект окажет негативное влияние на качество жизни ребенка в

последние дни.

Правда: Седативный эффект обычно уменьшается в течение нескольких дней после начала использования препарата.

Миф 7: Это - начало конца.

Правда: Наш опыт показывает, что дети часто живут дольше, чем мы ожидаем.

Сильные наркотические аналгетики не имеют максимальной суточной (т.н. «потолочной») дозы. Увеличение дозы может идти постепенно на 30-50% или быть рассчитано, исходя из суммы основной дозы и доз, потребовавшихся дополнительно для купирования прорывных болей, т.е. базироваться на суточной дозе, потребовавшейся для обезболивания в предыдущие дни.

Препараты на основе морфия выпускаются в разных дозировках и формах. «Жидкий» морфин короткого действия в большинстве случаев - лучший и эффективный способ начать обезболивание. Через несколько дней ребенок может быть переведен на морфин-содержащие препараты пролонгированного действия в сочетании с морфином короткого действия для купирования болей, прорывающихся на фоне приема пролонгированного препарата. Коэффициент перевода с морфина короткого действия на пролонгированный морфин 1:1. Когда ребенок не способен принимать морфин через рот, необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности назначения фентанилового пластыря либо инъекций диаморфина.

Фентаниловый пластырь может иметь различную эффективность, т.к. она зависит от правильности его использования, поэтому при его применении должны соблюдаться несколько основных правил:

• к сожалению, размеры пластыря могут стать проблемой при использовании их у маленьких детей;

• предыдущее поколение пластырей, имеющих резервуарную систему с фентанилом, нельзя разрезать; пластыри нового поколения, матричные, теоретически можно делить, но производители препарата этого не рекомендуют;

• дозу пластыря необходимо рассчитывать в зависимости от дозы морфина, поэтому необходимо знать правила перехода с морфина на фентаниловый пластырь.

• терапевтический уровень в плазме крови достигается через 12 часов. Если переход проводится с перорального морфина, принимаемого каждые 4 часа, то морфин необходимо продолжить давать в течение 12 часов от первого наклеивания фентанилового пластыря;

• если переход на фентаниловый пластырь осуществляется с морфина пролонгированного действия, то наклеивание пластыря должно произойти вместе с приемом последней дозы пролонгированного морфина;

• фентаниловый пластрь действует 72 часа и обеспечивает необходимый уровень наркотического аналгетика;

• он также оказывает меньший седативный эффект, меньше угнетает дыхание и в меньшей степени вызывает запоры, нежели морфин;

• повышенная температура тела и внешнее нагревание (горячая ванна, бутылки с горячей водой, обогреватели и др.) увеличивают всасывание препарата и могут вызвать побочные токсические эффекты;

• так как применение фентанилового пластыря не требует инъекций и пластырь может наклеиваться обученным родителем самостоятельно, то назначение данного препарата очень хорошо воспринимается семьями.

Диаморфин в виде инфузий может вводиться внутривенно или подкожно. Преимущество диаморфина в том, что он является хорошо растворимым препаратом и может смешиваться с другими лекарствами. Этот способ применения позволяет поддерживать постоянный уровень аналгетика в крови, широко варьируя дозой введения, а также дает возможность родителям вводить дозы «спасения» с помощью шприцевого насоса. Стартовая доза диаморфина составляет одну треть от суточной дозы морфина, принятой через рот. При назначении диаморфина необходимо помнить, что:

• максимальная растворимость диаморфина 400mg/ml;

• при приеме через рот диаморфин и морфин имеют одинаковый потенциал;

• пиковый уровень диаморфина в крови вдвое выше при внутривенном введении, чем при внутримышечной или подкожной инъекции;

• максимальный уровень содержания в плазме крови морфина/диаморфина наблюдается спустя приблизительно 30 минут после внутримышечной или подкожной инъекции; а после подключения п/к непрерывной инфузии - только через 2-3 часа;

• подкожная инъекция или инфузия диаморфина обладает в 1,5 раза более мощным аналгетическим эффектом, чем морфина (например, 15 мг морфина п/к = 10 мг диаморфина ^п/к).

• эффективность дозы морфина для приема через рот вдвое меньше, чем эффективность той же дозы, принятой п/к;

• таким образом, при переходе с морфина через рот на диаморфин п/к струйно или в виде продолжительной инфузии, доза диаморфина п/к должна составлять 1/3 от дозы морфина через рот (например, 30 мг морфина через рот = 10 мг диаморфина п/к);

• для борьбы с остро возникающей болью (т.е. для прорыва боли) на фоне проводимого введения диаморфина необходимо дать дозу морфина через рот, равную 50-100% от эквивалентной разовой дозы, рассчитанной на прием каждые 4 часа;

• буккальный или назальный диаморфин может быть полезен для быстрого купирования прорывающихся болей.

Существует два побочных эффекта опиатов, которые наиболее распространены у детей - задержка мочеиспускания и зуд:

• задержка мочеиспускания может быть устранена при приеме карбахола или бетанехола;

• зуд можно лечить местными средствами (лосьон с каламином, мази с гидрокортизоном, др.) или приемом антигистаминных препаратов внутрь; ондансетрон и налоксон через рот также могут использоваться; в тяжелых случаях может помочь снижение дозы наркотического аналгетика или ротация его на альтернативный препарат, например, фентанил.

Оксикодон - альтернативный наркотический аналгетик, который используется на второй или третьей линии лечения, когда пациенты плохо переносят морфин. Выпускается в трех формах:

1. OxyContin в таблетках пролонгированного действия (прием каждые 12 часов);

• таблетка является двухфазной, т.е. сначала имеет быстрое высвобождение и быстрый эффект обезболивания с последующим пролонгированным высвобождением препарата в течение 12 часов;

• эквивалентная доза морфина к данному препарату 2:1 (т.е. 20 мг морфина через рот = 10 мг оксикодона через рот);

• таблетки нельзя растирать, ломать, жевать или делить пополам;

• матрикс таблетки является нерастворимым и может выходить из организма со стулом (сам препарат всасывается в ЖКТ);

• доза прорыва боли составляет 1/6 от общей суточной дозы препарата.

2. OxyNorm как препарат короткого действия выпускается в жидком виде или в капсулах (прием каждые 4-6 часов):

• капсулы нельзя вскрывать;

• жидкость может быть смешана с безалкогольными напитками и не содержит сахара;

• нет сведений по использованию препарата через назогастральный зонд.

3. OxyNorm 10 мг/мл в виде раствора для инъекций или инфузий:

• может вводиться внутривенно или подкожно путем инъекций или инфузий;

• может разводиться 0,9% раствором натрия хлорида, 5% декстрозой или водой для инъекций;

• соотношение доз при приеме Оксикодона через рот к парентеральному = 2:1;

• соотношение доз парентерального введения морфина и парентерального оксикодона = 1:1;

• соотношение доз диаморфина парентерально и оксикодона парентерально = 1:1.

• инъекции OxyNorm стабильны в течение 24 часов при комнатной температуре и не требуют защиты от солнечного света;

• см. инструкцию по совместимости с другими препаратами.

Гидроморфон в педиатрической практике в настоящее время используется пока редко. Это альтернативный наркотических аналгетик, используемый в качестве второй или третьей линии лечения у пациентов, которые плохо переносят морфин:

• лицензирован для использования у детей от 12 лет;

• выпускает в двух формах: капсулы пролонгированного действия и капсулы обычного действия;

• препарат может использоваться у больных с нарушенной функцией почек;

• капсулы могут вскрываться и высыпаться в холодную мягкую еду (глотать без жевания: разжевывание может привести к передозировке);

• эквивалентная доза морфина составляет 7,5:1 (30 мг морфина через рот = 4 мг гидроморфона через рот).

НПВС (Нестероидные противовоспалительные средства)

Воспаление само по себе может вызывать боль и усугублять проблемы, вызванные давлением на ткани, например, при опухоли в костях. Противовоспалительные препараты, такие как диклофенак, напроксен или индометацин могут быть очень эффективными в таких случаях. Пироксикам доступен как препарат, который принимается через рот и тает в полости рта. Будьте осторожны при появлении диспепсических явлений, которые являются распространенным побочным эффектом и профилактируются параллельным приемом омепразола или мисопростола. Новое поколение COX-2 селективных НПВС, например целекоксиб, может быть эффективным, однако многие из этих НПВС были изъяты из-за побочных эффектов на сердце. Оральный прием кеторолака очень эффективен для краткосрочного постоперационного облегчения боли, а внутривенная форма данного препарата эффективна при тяжелых болях, связанных с поражением мягких тканей или метастазами в кости, в случае плохого ответа на другие НПВС.

Глюкокортикоиды

Стероиды, особенно дексаметазон, могут помочь уменьшить боль при повышении внутричерепного давления, болях в костях и болях при инфильтрации нерва. При использовании в виде коротких курсов эти препараты могут быть очень эффективными. К сожалению, длительное использование может вызвать проблемы, включая:

• ухудшение настроения и проблемы с поведением;

• увеличение веса и изменение внешности;

• уменьшение подвижности;

• бессонницу;

• расстройство желудка;

• пептические язвы;

• кандидоз полости рта и пищевода;

• психоз.

Антидепрессанты

Боль, возникшая в результате защемления или разрушении нерва (часто описываемая как жгучая боль), может быть полностью купирована или снижена путем использования определенных трициклических антидепрессантов, например, имипрамина, амитриптилина или доксепина. Эффект от приема антидепрессантов должен стать заметен в течение 1-4 недель. Если результата нет, тогда антидепрессанты стоит заменить на противосудорожные препараты.

Противосудорожные

На резкую боль, связанную с повреждением нервов, можно повлиять с помощью определенных противосудорожных, например, карбамазепина или фенитоина. В настоящее время начинает использоваться габапептин с хорошим эффектом. Эффект должен стать заметен в течение 1-4 недель. Если результата нет, то противосудорожные можно заменить на антидепрессанты.

Другие лекарственные средства

Метадон используется в некоторых странах для обезболивания. Его использование ограничено из-за длительного периода полувыведения, а афинности к широкому спектру рецепторов организма.

Внутривенная форма кетамина, принятая через рот, может быть эффективной при устойчивой нейрогенной боли. Однако она не всегда хорошо переносится пациентом, а биодоступность непредсказуема.

Пластыри с лидокаином теперь доступны для ведения локализованной боли.

Закись азота через маску может быть полезной в некоторых случаях у детей старшего возраста.

Бисфосфонаты у детей используются при боли в костях.

Гиосцина бутилбромид - препарат выбора для инициации лечения при болях, связанных со спазмами в животе. Будьте осторожны с назначением наркотических аналгетиков при этом типе боли.

Радиотерапия

Даже в тех случаях, когда терапевтическая радиотерапия уже не показана, локальная паллиативная радиотерапия может быть использована при болях в костях или мягких тканях, связанных с опухолевым поражением.

Нервные блокады

Эта форма снятия боли должна проводиться в клиниках. Опыт использования у детей ограничен.

Уход и поддерживающее лечение

Хороший уход бесценен. У ребенка, который страдает от боли и пребывает в явном стрессе, можно добиться значительного улучшения только тогда, когда его поддерживают и подбадривают. Физический и духовный контакт с больным ребенком изменяет восприятие боли ребенком.

Духовность/религия

Признают или нет профессионалы, что религия изменяет восприятие боли ребенка, не важно. Это вопросы того, во что верят ребенок и его семья. Наша задача - использовать все доступные средства, чтобы помочь ребенку, и для достижения этой цели религия и вера могут являться в определенных случаях самым мощным инструментом.

Другие методы

Появляются многочисленные альтернативные медицинские методы: иглоукалывание, рефлексотерапия, ароматерапия, лечение растительными лекарственными средствами и т.д. Только потому, что мы не всегда понимаем, как они работают, отнюдь не означает, что мы должны игнорировать их. Некоторые могут стать в будущем полезным дополнением к уже имеющемуся арсеналу средств, использующихся для обезболивания.