* Дозы, в которых препараты вызывают одинаковую анальгезию.

Таким образом, арсенал современных средств для преодоления болевого синдрома достаточно велик, однако не менее значимо сопротивление отече­ственных медицинских администраторов, сдерживающих врачей при их на­значении больным с терминальными состояниями.

Таким образом, лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так. чтобы они могли достойно уйти из

жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков мо­жет облегчить страдания большинства смертельно больных людей. Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нужды пациента и его близких. Прави­тельство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого болевого синдрома.

Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь од­ной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варь­ировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациента метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен.

Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены об­щие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

1. Лечение должно быть индивидуализировано, с тем чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать, насколь­ко это возможно, состояние комфорта.

2. Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.

3. В целях избавления пациента от боли врач должен знать силу, длитель­ность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, определить дозу и схему приема.

4. У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не помогают, соче­тание неопиоидных анальгетиков с опиоидными может давать выраженный эффект.

5. Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания пациента к препарату диктует замену анальгетика.

6. Появление ятрогенной зависимости от препарата не должно рассматри­ваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопласти­ческих заболеваний и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгетиков у больных, которым такие анальгетики могут помочь.

7. Правительства должны следить за тем, насколько существующая в их странах система здравоохранения, законодательство и подзаконные акты по-

зволяют использовать опиоиды в медицинских целях и устранять возможные Препятствия на пути такого использования, а также разрабатывать мероприя­тия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиоидов, приме­няемых в медицинских целях.

Особое место занимают психотические состояния.

Причины, приводящие к психотическим состояниям, могут быть различ­ны, и необходимо в каждом случае знать их, чтобы держать под контролем. Наши представления о том, что смерть в неясном, спутанном сознании пред­почтительнее, нуждаются в пересмотре, так как уже само нарушение сознания нередко привносит непереносимые состояния тревоги, страха, депрессии.

Нарушение сознания имеет определенную классификацию. Состояние выключенного сознания имеет ряд стадий:

1. Оглушение — неясность восприятия с высоким порогом чувствитель-

юсти.

2. Сопор — нарушение рефлекторной деятельности, кроме зрачковых реф-

тсксов.

3. Кома — утрата корнеальных рефлексов —- полное отсутствие сознания.

Состояние измененного сознания:

а) делирий — наплыв ярких, преимущественно зрительных галлюцина­ций с потерей ориентировки в окружающем мире, но с сохранением ориента­ции в своей личности;

б) онейроид -— сновидное нарушение сознания с частичной ориентиров­кой в своей личности и двойной ориентировкой в окружающем, где фантасти­ческие образы переплетаются с реальными;

в) амнезия — нарушение ориентировки в себе и окружающем.

Помимо этой симптоматики мы нередко можем фиксировать параноид­ную симптоматику с явлениями бредоподобных или бредовых идей.

Помимо специфической коррекции, требующейся в каждом случае, мы Могли бы рекомендовать общую тактику и так называемые препараты первой Помощи. Любое психотическое состояние требует индивидуального поста, Который осуществляется либо санитаркой, либо сиделкой.

Учитывая мощный интоксикационный фактор, вызванный заболеванием, Наиболее показано назначение диазепама (седуксен, реланиум в инъекциях до 4>М),5% в/в или до 6,0 в/м).

Следующим препаратом выбора, успокаивающим больного, может быть галоперидол — до 5 мг в/м. Наличие возбуждения может потребовать аминази­на 0,25% в/м под контролем давления или тизерцина 0,25-2,0 в/м. Состояния тревоги купируются успешно феназепамом 0,001, азалептином (лепонексом) — 1/4-1/2 таблетки. Депрессия хорошо поддается амитриптилину 50-100 мгв сут­ки (возможно до 300 мг). Однако, учитывая в каждом случае сокращающиеся возможности больного, следует предпочесть тактику наблюдения. Наличие со­стояний выключенного сознания нередко свидетельствует о близком конце.

При выявлении анорексии назначают метоклопрамид 10 мг внутрь 3 раза в день или ко рти ко стероиды, например, преднизолон 5 мг внутрь 3 раза в день. Возможно применение высококалорийных напитков.

При развитии одышки следует выявить ее причину (например, гидрото­ракс) и провести соответствующее лечение: плевральная пункция, при мета­стазах в легкие — преднизолон. При тяжелой одышке морфин назначают в сочетании с галоперидолом или фенотианами для профилактики рвоты.

При икоте назначают хлорпромазин 25 мг внутрь 3 раза в день или галопе­ридол 2,5 мг внутрь 2 раза в день. »,

При слабости и похудании назначают высококалорийную диету с повы­шенным содержанием белка.

Заканчивая описание наиболее важных расстройств терминального боль­ного, следует упомянуть среди стрессирующих психику моментов потерю боль­ным подвижности, вызванную либо изменениями в позвоночнике и спинном мозге, либо патологическими переломами и др. Мало того, что это приводит к развитию пролежней, но также вызывает глубокое угнетение пациента. Пото­му целесообразно как можно чаще переворачивать больного, менять его поло­жение, а при возможности вывозить его из помещения на каталке или кресле на улицу. Можно также рекомендовать сеансы аутогенной тренировки с совер­шением путешествий в прошлое, отождествлением своей личности с движу­щимися облаками, ручьем и другими природными проявлениями.

Нередкое истощение пациента меняет его самоощущение и требует осо­бого ухода за кожей. Частые протирания туалетной водой, камфорным спир­том и др. важны не только с гигиенической точки зрения. Само прикоснове­ние к телу дает больному заряд бодрости и утешения. Особенно важно проти­рание прохладной водой лица, рук и стоп больного, где сосредоточены много­численные экстерорецепторы, тонизирующие нервную систему. Целесообразно также применение ароматерапии с приятными для пациента запахами, сопро­вождаемое определенными внушениями тех или иных переживаний — цвету­щего сада, морского берега, леса, поля и т. д.