БОЛЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Поведенческие реакции, возникающие у человека в период острой или хронической боли, объединяются под термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные и невербальные реакции (Turk D.

1. вербальная реакция на боль в виде сообщения о травме, сто- ' нов, вздохов и выражения боли с указанием ее субъективной выраженности;

2. невербальное двигательное болевое поведение, например, прихрамывание, использование трости или повязки, гримасы боли, защита и поглаживание больного места;

3. общий уровень двигательной активности, сидячее или лежачее положение;

4. прием лекарственных препаратов и использование медицинских приспособлений для контроля над болью.

Общепринятое определение качества всех видов болевого поведения - это их способность воспроизводиться при соответствующем повреждении ткани или раздражении (Sanders, 1985).

Адаптивное или «хорошее» болевое поведение - это, как правило, просто противоположность болевым реакциям. Это поведение можно разделить на те же самые четыре категории, что и болевое поведение. K немуотносятся вербальное выражение снижения уровня боли, сокращение использования лекарственных препаратов и других средств для контроля над болью, большая двигательная активность, стремление работать, улыбка, а также участие в социальной жизни и развлечениях. B формировании болевого поведения играют роль механизмы социального и оперантного научения.

Согласно концепции социального научения поведение при боли (открытое выражение боли, стресс и страдание) может усваиваться в процессе научения путем наблюдения и моделирования.

Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Ta же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительной боли. B таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль. Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств.

Оперантное научение - это обучение животных и человека определенной модели поведения на основе спонтанного порождения op- ганизмом множества разнообразных реакций в ответ на один и тот же стимул или ситуацию с последующим закреплением только тех реакций, которые оказались наиболее удачными с точки зрения полученного эффекта. Модель оперантного научения утверждает, что на все формы внешнего поведения в значительной мере влияют его последствия и окружающая обстановка, в которой это поведение реализуется. B этой модели фундаментальным понятием является «подкрепление», механизм которого заключается в том, что демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны. B этом случае он как бы использует болевое поведение для достижения определенных целей: избежать нежелательной деятельности и выполнения нежелательных обязанностей, получить льготы, более легкую работу или инвалидность. Чем больше внимания и поддержки получает пациент от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что в конечном итоге приводит к закреплению и персистиро- ванию болевой проблемы. Кроме того, такие проявления болевого поведения, как ограничение фцзической активности, вынужденная поза^потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни.

Оперантный подход предполагает, что положительное подкрепление болевого поведения может способствовать формированию хронической боли. Болевое поведение может получить прямое положительное подкрепление вследствие избыточного внимания супруга или медицинского работника. B исследованиях было показано, что страдающие болью пациенты отмечали различные уровни болевых ощущений в экспериментальной ситуации в зависимости от того, знали они о том, что за ними наблюдают супруги либо медицинские работники, или нет. Пациенты, имевшие незаботливых супругов, чаще жаловались на боль нейтральным наблюдателям, чем супругам, и наоборот.

Болевое поведение может получить прямое положительное подкрепление также путем применения лекарственных препаратов или отказом от нежелательной деятельности, например, от работы. При этом «хорошее поведение» (например, физическая активность и работа) не получает достаточного положительного подкрепления и угасает. Ho болевое поведение (особенно бездеятельность) можно подавить, а «хорошее поведение» (физическую активность) стимулировать с помощью вербального подкрепления и назначения комплекса упражнений.

Как правило, степень болевого поведения коррелирует с субъективной оценкой интенсивности боли: чем выше интенсивность боли, тем ярче выражено болевое поведение. Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с хроническими болевыми синдромами оказывают когнитивные факторы, такие, как отношение к своей болезни, готовность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение. Всеобъемлющие социокультурные факторы и факторы окружающей среды (например, политический и экономический курс, медицинское обслуживание по месту жительства, культурные обычаи и религиозные обряды) также влияют на болевое поведение и обладают достаточно мощным регулирующим действием.

Ha основании концепции оперантного научения разработаны под- ходыклечению, направленные на искоренение болевого поведения и замену его адаптивным поведением путем положительного подкрепления (см. главу 9.2).

Списоклитературы

1. Bandura, А. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall.

2. Blyth₁ E M., March, L M., Brnabic,A.J. M.,Jorm, L R.,Williamson, M., 6c Cousins, M.J. (2001). Chronic pain in Australia:Aprevalent study. Pain, 89,127-134.

3. Burkson, D., Gotestam, K. G. (1987). Effects of on-demand or fixed-interval schedules in the treatment of chronic pain with analgesic compounds: An experimental comparison.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55,213-218.

4. Bussmann, J. B. J., van DeLaar, Y. M., Neeleman, M. P., Stam, H. J. (1998). Ambulatory ac-celerometry to quantify motor behavior in patients after failed back surgery: A validation study. Pain₁74,153-161.

5. Collins, S. L., Moore, R. A., McQuay, H. J. (1997). A visual analog pain intensity scale: What is moderate pain in millimeter. Pain, 72,95-97.

6. Compas, B. E., Haaga, D. A., Keefe, F. J., Leiten-berg, H., Williams, D. A. (1998). Sampling of empirically supported psychological treatments for health psychology: Smoking, chronic pain, cancer, and bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 89-112.

7. Connally, G. H., Sanders, S. H. (1991). Predicting low back pain patient>s response to lumbar sympathetic nerve blocks in interdisciplinary pain rehabilitation: The role of pretreatment overt pain behavior and cognitive coping strategies. Pain, 44,139-146.

8. Cott, R., Anshel, H., Goldberg, W M., Fabich M., 6c Parkinson, W (1990). Non- institutional treatment of chronic pain by home management: An outcome study with comparison groups. Pain, 40,183-194.

9. Fordyce, W. E. (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis, MO: Mosby.

10. Fordyce, W E. (2000). Operant and contingency management. In J. Loeser, S. Butler, C R. Chapman, D. C. Turk (Eds.). Bonica>s management of pain (3rd ed., pp. 1745-1750). NewYork: Lippincott.

11. Fordyce, W E. (2000). Learned pain: Pain as behavior. In J. Loeser, S. Butler, C. R. Chapman, D. C. Turk (Eds.). Bonica>s management of pain (3rd ed., pp. 478-482). New York: Lippincott.

12. Goldfried, M. R., Davidson, G. C (1994). Clinical behavior therapy. New York: Wiley.

13. Grant, D. A. (1964). Classical and operant conditioning. In A. W. Melton (Ed.), Categories ofhuman learning (pp. 1-31). NewYork:Academic Press.

14. Hollis, K. L (1997). Contemporary research on pavlovian conditioning: A «new» functional analysis. American Psychologist, 52,956-965.

15. Iverson, G. L. (1994). Will the real behaviorism please stand up? The Behavioral Therapist, 17,191-194.

16. Jensen, M. P. (1997). Validity of self-report and observation measures. In T. S. Jensen, J. A. Turner. 6c Z. Wiesenfeld-Hallin (Eds.). Proceedings of the 8th World Congress on Pain (Vol. 8, pp. 637-661). Seattle, WA: IASP Press.

17. Kasser, C, Geller, A., Howell, E., Wartenberg, A. (2001). Detoxification: Principles and protocol [Online). Available: www^sam.org.

18. Keefe, F. J. (1994). Behavior therap^ln P. D. Wall 6c R. MeUak (Eds.), Textbook of pain (3rd ed.. p>p. 392-406). Edinburgh: Churchill Livingstone.

19. Keogh, E., Ellery, D., Hunt, C, Hannent, I. (2001). Selective attentional bias of pain- related stimuli among pain fearful individuals. Pain, 91. 91-100.

20. Lattal, K. A. (Ed.). (1992). Reflections on B. F. Skinner and psychology [Special issue). American Psychologist,47,1269-1533.

21. Lewis, B., Lewis, D., Cumming, G. (1995). Frequent measurement of chronic pain: An electronic diary and empirical findings. Pain, 60, 341-347.

22. Linton, S.J. (1985).The relationship between activityand chronic back pain. Pain, 21, 289-294.

23. Marhold, C, Linton, S. J., Melin₁ L (2001). A cognitive-behavioral return-to-work program: Effects on pain patients with a history of long-term versus short-term sick leave. Pain, 91.155-163.

24. Montgomery, G. H., Kirsch, I. (1997). Classical conditioning and the placebo effect. Pain, 72.107-113.

25. Morley, S., Echelston, C,Williams,A. (1999). A systematic review and meta-analysis of randomized control trials of cognitive behavioral therapy for chronic pain in adults, excluding headaches. Pain, 80,1-13.

26. Paulson, J. S., Altmaier, E. M. (1995). The effects of perceived versus inactive social support on the discriminative cue function of spouses for pain behaviors. Pain, 60, 103-110.

27. Reynolds, G. S. (1968). A primer of operant conditioning. Glenview, IL: Scott Foresman.

28. Richards,J. S., Nepomuceno, C, Riles, M., Suer,Z. (1982).Assessing pain behavior: The UAB Pain Behavior Scale. Pain, 14, 393-398.

29. Rouse,J.A.,Williams,A. C₁ Richardson, P. H., Pither,C E., Nicholas, M. K. (1994). Opiate reduction in chronic pain patients: A comparison of patient-controlled reduction and staff-controlled cocktail methods. Pain, 56, 279-288.

30. Rowen, A. B., Andrasik, F. (1996). Efficacy and cost-effectiveness of minimal therapist contact treatments of chronic headaches: A review. Behavior Therapy, 27, 207-234.

31. Sanders₁ S. Η. (1985). The role of learning in chronic pain states. In S. F. Brena & S. Chapman (Eds.), Clinics and anesthesiology: Pain control (pp. 57-73). Philadephia: Saunders.

32. Sanders, S. H. (2000). Risk factors in the development and management of low back pain in adults. In K. S. Rucker, A. J. Cole, S. M. Wein-stein (Eds.), Low hack pain: A symptom based approach to diagnosis and treatment (pp. 299-311). Boston: Butterworth & Heinemann.

33. Sanders, S. H. (2001). Chronic pain rehabilitation: Should and can it be saved? American Pain Society Bulletin, 11, 5-17.

34. Sanders, S. H., Brena, S. E, Spier, C. J., Beltrutti, 0.. McConnel H., & Quintero, 0. (1992). Chronic low back pain patients around the world: Cross-cultural similarities and differences. Clinical Journal of Pain, 8, 317-323.

35. Sanders, S. H., Harden, R. N., Benson, S. E., Vicente, R J. (1999). Clinical practice guidelines for chronic non-malignant pain syndrome patients, II: An evidence-based approach.Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 13,47-58.

36. Sanders, S. H., Rucker, K. S.,Anderson, K. 0., Harden. R. N.,Jackson, K. W,Vicente, R J., Gallagher, R. M. (1996). Guidelines for program evaluation in chronic non-malignant pain management.Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 7,19-25.

37. Schanberg, L E., Keefe, F. J., Lefebvre, J. C, Kredich, D. W, Gil, K. M. (1998). Social context of pain in children with juvenile primary fibromyalgia syndrome: Parental pain historyand familyenvironment. ClinicalJournal of Pain, 14,107-115.

38. Schwartz, L., Jensen, M. P., Romano, J. M. (2001). Development and primary validation of an instrument to assess spouse responses to pain and well behavior in chronic pain patients: The spouse response inventory. Health Psychology, 13, 313-320.

39. Sharp, T. J., Nicholas, M. K. (2000). Assessing the significance others of chronic pain patients: The psychometric properties of significant other questionnaires. Pain₁ 88, 135-144.

40. Sidman, M. (1962). Operant techniques. In A. J. Bachrach (Ed.), Experimental foundations of clinical psychology (pp. 170-210). NewYork: Basic Books.

41. Spiegler, M. D., Guevremont, D. C (1998). Contemporary behavior therapy. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.

42. Staats, P. S., Hekmat₁ H., Staats, A. W (1996). The psychological behaviorism therapy of pain: A basis for unity. Pain Forum, 5,194-207.

43. Turk, D. C, Matyas, T. A. (1992). Pain related behaviors: Communication of pain. American Pain SocietyJournal, 1,109-111.

44. Turk, D. C, Wack, J. T., Kerns, R. D. (1985). An empirical examination of the «pain behavior» construct.Journal of Behavioral Medicine, 8,119-130.

45. Van Tulder, M. W, Ostelo, R., Vlaeyen, J. W₁ Linton, S. J., Morley, S. J., Assendelft₁ W. J. (2000). Behavioral treatment of chronic low back pain: A systematic review within the framework ofthe Cochrane back review group. Spine, 25, 2688-2699.

46. Vlaeyen, J. W₁ Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain:Astate-of-the-art. Pain, 85, 317-332.

47. Warren, M. R (2001). Behavioral management guide: Essential treatment strategies for adult psychotherapy. Northvale, NJ:Jason Aronson.

48. White, B., Sanders, S. H. (1986). The influence on patients> pain intensity ratings of antecedent reinforcement of pain talk or well talk. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 17,155-159.

4.2.