Рекомендации по лечению боли в спине

Рекомендация 5. Пациенту с установленным диагнозом врач должен предоставлять информацию, касающуюся ожидаемого курса лечения, советовать оставаться активным, предложить варианты эффективной самопомощи.

Врач должен информировать пациентов о вероятности благоприятного прогноза при острой боли в спине, в том числе о степени вероятности улучшения спустя 1 мес от начала лечения. Врач должен объяснить, что раннее проведение нейровизуализации и других диагностических тестов обычно не позволяет точно установить причину болевого синдрома, не улучшает результатов терапии и ведет к дополнительным расходам. Также врач должен собрать показания для повторного осмотра и диагностического обследования. Советы по самостоятельному лечению неспецифической боли в спине должны включать рекомендации оставаться активным, что является более эффективным, чем находиться в постели при острой или подострой боли. Если пациент нуждается в периодах постельного режима, чтобы уменьшить выраженность симптомов, его нужно мотивировать как можно раньше возвращаться к активному образу жизни. Рекомендуется использование брошюр, книг, материалов в Интернете, обучающих самопомощи, в основе которых лежитдоказательная медицина. Это недорого и при правильном использовании положительно влияет на результаты лечения в сочетании с акупунктурой, лечебной физкультурой (ЛФК), мануальной терапией, массажем.

При решении вопроса об ограничении трудовой и физической активности необходимо учитывать возраст больного, состояние общего здоровья и физическую нагрузку, необходимуюдля выполнения рабочих задач. Однако в настоящее время нет достаточных доказательств

целесообразности изменения трудового режима и более скорого возвращения на работу. Краткие учебные индивидуальные занятия (включающие подробный клинический осмотр и беседу с пациентом в течение нескольких часов, 1-2 сессии) могут сократить период нетрудоспособности пациента с подострой болью в спине.

Применение тепла является методом самопомощи и приносит кратковременное облегчение при острой боли в спине. Для пациентов с хронической болью в спине матрасы средней жесткости являются более предпочтительными, чем жесткие. He существует убедительных данных об эффективности охлаждающих компрессов и поясничных корсетов как методов самопомощи.

Точных рекомендаций по проведению самопомощи для пациентов с радикулопатией или со стенозом позвоночного канала нет, однако использование тех же методик, что и при неспецифической боли B спине, считается разумным.

Рекомендация 6. Врач должен рассмотреть вопрос об использовании препаратов с доказанной эффективностью в сочетании с методами самопомощи. Перед началом терапии необходимо оценить выраженность болевого синдрома и функционального дефицита, потенциальную эффективность препарата, риск побочнъос явлений. Для большинства пациентов препаратами первого выбора являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП).

Несколько классов препаратов показали умеренный, кратковременный положительный эффект у пациентов с болью в спине. Каждый класс препаратов имеет свои плюсы, риски и отличается по цене. Например, парацетамол - более слабый анальгетик, чем НПВП, но он является более разумным выбором при умеренной острой и хронической боли, т. к. менее вреден и имеет более низкую стоимость. Однако парацетамол при суточнойдозе 4 г может вызывать бессимптомное повышение уровня аминотрансфераз даже у здоровых людей, хотя клиническое значение этих результатов является неопределенным. Неселективные НПВП более эффективны для облегчения боли, но высок риск желудочно-кишечных и реноваскулярных осложнений. Кроме того, существует связь между эффектами на организм ЦОГ-2-селективных НПВП (т. e. воздействующих на циклооксигеназу 2) и повышенным риском инфаркта миокарда. Перед назначением НПВП врач должен оценить факторы риска сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений и рекомендовать минимальную эффективную дозу на необходимый максимально короткий срок приема.

Для уменьшения боли, обусловленной мышечным напряжением, используются миорелаксанты. Наиболее эффективными являются ти- занидин и толперизон. Эффективность баклофена в отношении боли в спине менее доказана. Миорелаксанты обеспечивают кратковременное уменьшение острой боли в спине, но все оказывают побочные эффекты на центральную нервную систему (в первую очередь седация). Трициклические антидепрессанты (aмитриптилин) являются вариантом лечения хронической боли в спине при отсутствии противопоказаний к этим препаратам. Начинать следует с небольших доз (12,5 мг на ночь) с постепенным повышением при необходимости до 75 мг/сут. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не показали эффекта прилечении боли в спине, поэтому не рекомендуются. Эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксина и ду- локсетина) при боли в спине пока не оценена. Следует подчеркнуть, что обезболивающий эффект упомянутых препаратов не зависит от их антидепрессивного эффекта и наступает раньше (через 10-14дней).

Габапентин (1800-2400 мг/сут) и прегабалин (300-600 мг/сут) рекомендуются для применения у пациентов с радикулопатией, в которой есть нейропатический компонент боли.

При острой или хронической боли в спине бензодиазепины показали ту же эффективность, что и миорелаксанты (кратковременное улучшение). Однако следует иметь в виду риск злоупотребления и привыкания. При использовании бензодиазепинов рекомендованы ограниченные по времени курсы терапии, направленные на миоре- лаксацию, снижение повышенной тревожности и улучшение сна.

Применение внутрь стероидов при боли в спине не рекомендуется, т. к., по данным контролируемых исследований они неэффективны.

Рекомендация 7. B случае отсутствияулучшения при проведении больным различныхвидов самопомощи врач должен рассмотреть вопрос о добавлении нефармакологических методов терапии с доказанными эффектами. Для пациентов с острой болью в спине - методы мануальной терапии. Для пациентов с подострой или хронической болью - ЛФК, акупунктуру, массаж, мануальную терапию, йогу, когнитивно-поведенческую терапию, междисциплинарную реабилитацию.

При острой боли в пояснице (продолжительностью до 4 нед) проведение мануальной терапии^дает кратковременный незначитель- ныйили умеренный эффект. Лечебная физкультура и самостоятельное выполнение домашних упражнений не приносят результатов при острой боли, и оптимальное время начала этого вида лечения после появления симптомов еще точно не определено. B некоторых руководствах предлагается начинать терапию после 2-6 нед, но доказательства, на основании которых дается такая рекомендация, представляются некачественными. Другие нефармакологические методы лечения не доказали свей эффективности при острой боли в спине.

Для подострой боли в спине (продолжительностью OT 4 до 8 нед) интенсивная междисциплинарная реабилитация, включающая консультации психолога, физиотерапевта, социальную и профессиональную адаптацию, оказывает умеренный эффект, а также снижает количество дней нетрудоспособности.

При хронической боли в спине умеренно эффективными методами немедикаментозной терапии являются акупунктура, ЛФК, массаж, йога, когнитивно-поведенческая терапия, методы релаксации, мануальная терапия, а также интенсивный междисциплинарный подход (хотя уровень доказательности этих методов колеблется от средних до хороших).

Довольно сложно рекомендовать какой-либо конкретный метод немедикаментозного лечения, который следует назначать в первую очередь. Очень важно учитывать ожидания, которые возлагает пациент на тот или иной метод лечения. Некоторые мероприятия (например, междисциплинарная реабилитация) могут быть доступны не во всех местах, а также цены могут различаться.

Чрескожная электронейростимуляция и использование прерывистой и непрерывистой тракции у пациентов с хронической болью не показали своей эффективности. Нет убедительных данных для рекомендации интерференционной терапии, лазерной терапии, коротковолновой диатермии и ультразвуковой терапии.

При неэффективности консервативного лечения неспецифической боли в спине на протяжении 3 мес рекомендуется направить пациента на консультацию для рассмотрения инвазивных методов лечения или хирургического вмешательства.

Список литературы

1.

2. Левин O.C. Современные подходы кдиагностике и лечению боли в спине. M., 2006.

3. Подчуфарова E.B., Яхно H.H. // Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. H.H. Яхно. M., 2005. T. 2.C. 306-331.

4. Airaksinen О. et aL// Eur. SpineJ. 2006.V. 15. Suppl. 2. R S192.

5. Bigos S. et aL Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guideline № 14. AHCPR Publication № 95_0642. Rockville, MD,1994.

6. Bogduk N., McGuirk B. Medical Management of Acute and Chronic Low Back Pain. Amsterdam. 2002.

7. Chou R. et al.//Ann. Intern. Med. 2007.V. 147. P. 478.

8. Chou R., Huffman L.H.//Ann. Intern. Med. 2007.V. 147. P. 505.

9. European Guidelines for the Management of Chronic Non_Specific Low Back Pain // http://www.backpaineurope.org/

10. Van Tulder M.W. et aL // Spine. 2004. V. 29. № 17.P.E357.

11. Waddell G. et aL Clinical Guidelines for the Management ofAcute Low Back Pain: Low Back Pain Evidence Review. London,1996.

7.3.