Лечение нейропатической боли

B терапии нейропатической боли предлагается использовать комплексный многомерный подход. Даже в рамках амбулаторной помощи может быть начато лечение несколькими разными методами.

Таблица 2. Европейские рекомендации по терапии постгерпетической невралгии, тригеминальной невралгии, болевых полинейропатий и центральной нейропатической боли

При постгерпетической невралгии может быть назначено местное лечение 5%-ным лидокаином в виде пластыря (Версатис).

При тригеминальной невралгии препаратами первого выбора являются карбамазепин и окскарбазепин. Лечение карбамазепином следует начинать со 150 мг в сутки, поделенных на 3 приема. Препарат титруется до средней эффективной дозы, которая составляет 600-800 мг/сут. B случае неэффективности монотерапии карбамазепином и окскарбазепином возможна замена на другой антиконвульсант. Так, например, было проведено годовое открытое исследование прегабалина у 53 пациентов с тригеминальной невралгией (Obermann M., 2007). Прегабалин в этом исследовании показал высокую эффективность (средняя доза составила 270 мг/сут) при невысокой частоте побочных эффектов: 74% пациентов ответили на терапию препаратом, а 25% полностью избавились от боли через 8 недель терапии. Согласно дизайну исследования пациентам, не ответившим на монотерапию прегабалином, к лечению был дополнительно добавлен карбамазепин или ламотриджин, что позволило дополнительно улучшить результаты лечения боли в целом по группе.

При нейропатической боли другого происхождения рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином или габапентином, трициклическим антидепрессантом или ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина Счулоксетин, венлафаксин). Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин.

Дозировка прегабалина от 300 до 600 мг/сут показала себя наиболее эффективной по сравнению с плацебо, значительно уменьшая боль и нарушения сна. Препарат можно принимать до, во время или после еды. При лечении нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут в 2 приема. B зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сут через 3-7 дней. При необходимости дозу повышают до максимальной (600 мг/сут.)

через 7-дневный интервал. B соответствии с опытом применения препарата, при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метабо- лизируется в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами. Прегабалин хорошо переносится. Наиболее частыми побочными реакциями являются головокружение и сонливость. Эффективность прегабали- на (Лирики) быладоказана в ходе рандомизированных, плацебо контролируемых исследований в терапии различных форм периферической нейропатической боли Сдиабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, радикулопатия). Ha фоне терапии прегабали- ном интенсивность боли снижалась на 50% и более у 60% пациентов. Терапия Лирикой имела достоверное отличие от плацебо в отношении купирования болевого синдрома, а также вызывала улучшение качества жизни этих больных.

B 2009 г. были опубликованы данные исследования эффективности и безопасности применения комбинации 5%-ного лидокаина и прегабалина. Было показано, что у пациентов с диабетической полинейропатией и тригеминальной невралгией и недостаточным ответом на монотерапию комбинация прегабалина (300-600мг/сут) и 5%-ного лидокаина значительно улучшает результаты лечения боли.

Трициклические антидепрессанты также эффективны и гораздо менее дороги. Однако при их применении более высока вероятность развития побочных эффектов. Более того, они относительно противопоказаны при сердечно-сосудистой патологии (перед назначением трициклических антидепрессантов рекомендуется проведение ЭКГ), ортостатической гипотензии, задержке мочи и закрытоугольной глаукоме. Из имеющихся трициклических антидепрессантов в Европе предпочтение отдают нортриптилину и дезипрамину, т. к. их применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Современные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) характеризуются лучшей переносимостью по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Эти препараты показали высокую эффективность в лечении нейропатической боли при диабетической полинейропатии и постгерпетической невралгии.

Ha сегодняшний день неизвестно, является неэффективность одного препарата предиктором неэффективности другого или всей последующей медикаментозной терапии. B том случае, если первый назначенный препарат оказался неэффективным или плохо переносился пациентом, следует переключаться на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда. Если все лекарства первого ряда оказались неэффективными или плохо переносимыми, рекомендуется начать монотерапию трамадолом или его комбинацией с парацетамолом либо опиоидным анальгетиком.

K сожалению, это не всегда возможно, т.к. назначение опиоидных препаратов ограничено специальными требованиями, предъявляемыми к выписке этих препаратов. B связи с разнообразием механизмов возникновения боли лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома. Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, таких, как общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, депрессии или наркомании/токсикомании, заболеваний печени и почек и т.д.), безуспешность/успешность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице.

При разработке индивидуального подходаклекарственномулече- нию помимо непосредственного анальгетического эффекта должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития серьезных побочных эффектов. Пациенты с нейропатической болью нуждаются в постоянной психологической поддержке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль. Информация о причинах заболевания, о реальных прогнозах лечения и планируемых терапевтических мероприятиях также крайне важна для пациентов.

Лечение нейропатической боли - длительный процесс, который требует регулярного контроля состояния здоровья пациента и выполнения врачебных назначений. B начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и отслеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. B процессе лечения требуется регулярно опрашивать пациента о соблюдении им схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность. Учитывая

долгосрочность терапии, следует контролировать и по возможности предотвращать развитие отдаленных нежелательных явлений (таких, например, как гепато- и гастротоксичность, изменения со стороны системы крови и др.), возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств.

При нейропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100% обезболивания. Таким образом, врач должен определенным образом формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводулечения. B специальной работе было показано, что снижение интенсивности боли на 30% оценивается самими больными как удовлетворительный результат. Эту цифру следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому (рациональная полифармакотерапия).

Таким образом, лечение нейропатической боли на сегодняшний день остается сложной задачей. Представленные выше принципы и алгоритмы лечения могут помочь врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом.

Списоклитературы

1. Боль. Руководство для врачей. Под ред. Яхно H.H., Кукушкина М.Л. Москва, 2011

2. Данилов А.Б.,Давыдов 0.C. Нейропатическая боль. Москва, «Боргес», 2007.

3. Методические рекомендации по диагностике и лечению нейропатической боли / Под ред. акад. PAMH H.H. Яхно. M.: Изд-во РАМН, 2008.

4. Строков И.А., Баринов A.H., Новосадова M.B. и соавт. Клинические методы оценки тяжести диабетической полинейропатии / Неврологический журнал. 2000: 5. С. 14-19.

5. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M et aL EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. EurJ of Neurology, 2006 (13), 1153-69.

6. Baron R, Mayoral V, Leijon G, et al. Efficacy and safety of combination therapy with 5% lidocaine medicated plaster and pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy. Curr Med Res Opin. 2009 Jul;25(7): 1677-87

7. Brasser M.,Mallison R.,Tilke C. EfficacyandTolerabilityofPregabalin in Patientswith Peripheral Neuropathic Pain in Real-Life Settings. Poster, presented at EFNS, 2006.

8. Obermann M, Yoon MS, Sensen K , et. al. Efficacy of pregabalin in the treatment of trigeminal neuralgia Cephalalgia, 2007,28,174-181

9. Ritcher R.W., Portenoy R., Sharma U. et al. Relief of painful diabetic neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo-controlled trial. Pain.2005 Apr;6(4):235-60.

10. Sabatowski R, Ga’levz R₁ Cherry DA et al. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: Results of a randomized, placebo-controlled clinical trial. Pain 2004 ; 109 : 26 -35 .

11. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial. Neurology. 2006, 67 (10):1792-1800.

12. Treede et al, Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008 Apr 29;70(18):1630-5.

7.6.