Рекомендации по диагностике боли в спине

Рекомендация 1. Врач должен тщательно и целенаправленно провести клинико-неврологическое обследование пациента таким образом, чтобы отнести его болевой синдром в одну из трех основнъос категорий:

1) Неспецифическая боль в спине;

2) Боль в спине, ассоциированная с радикулопатией или стенозом спинно-мозгового канала;

3) Боль в спине, ассоциированная с другими специфическими процессами на спинальном уровне (рак, инфекция).

1) Неспецифическая боль в спине (85%);

2) Боль в спине, ассоциированная с радикулопатией (3%) или стенозом спинно-мозгового канала (4%);

3) Боль в спине, ассоциированная с другими специфическими процессами на спинальном уровне.

Последняя категория включает в себя небольшое число пациентов с серьезным или прогрессирующим неврологическим дефицитом либо с подозрением на более серьезную этиологию (рак - около 0,7%, спинальная инфекция - 0,01%, анкилозирующий спондилит - 0,3-5%, компрессионный перелом позвонка - 4%). Синдром конского хвоста наиболее часто ассоциирован с большой срединной грыжей, но встречается редко - в 0,04% случаев. Определение пациента в одну из этих групп позволяет принять правильное решение для дальнейших действий. Врач должен спросить о локализации, частоте и продолжительности боли, а также собрать сведения о предыдущих приступах боли, проводимой терапии и ее эффективности. Должна быть рассмотрена вероятность возникновения боли в результате сопутствующих соматических заболеваний, таких, как панкреатит, мочекаменная болезнь, аневризма аорты, или системных заболеваний, например, эндокардита.

Наличие грыжи диска у больных с люмбоишиалгией встречается часто, но не является обязательной причиной такого болевого синдрома. Более 90% грыж диска приходится на уровни L4-L5 и L5-S1. Чтобы определить, страдаетли нервный корешок и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование, которое должно включать оценку мышечной силы, рефлексов и чувствительности его в соответствии с локализацией корешка. Об уровне поражения лишь по иррадиации боли судить нельзя. Только сочетание боли с гипестезией в соответствующем дерматоме может служить надежным подтверждением радикулопатии. Положительный тест Ласега имеет высокую чувствительность (91%), но небольшую специфичность (26%) для подтверждения грыжи диска, тогда как перекрестный тест Ласега является более специфичным (88%), но менее чувствительным (29%).

При спинальном стенозе характерным является сочетание боли в покое с болью при ходьбе, не вынуждающей пациента к остановке и отдыху. Первое позволяет провести дифференциальный диагноз с дискогенной патологией, второе - отличить этот синдром от других вариантов перемежающейся хромоты. Распространяется боль также по ходу корешка от ягодицы до стопы, но ее характер иной, чем при изменении межпозвоночных дисков. Чаще ее характеризуют как постоянную, выраженную, не имеющую динамики в течение суток или усиливающуюся в ночное время, при длительном стоянии, сидении. Пациенты (в отличие от страдающих грыжей диска) никогда не жалуются на невозможность разогнуться (при умывании), не имеют наклона туловища в сторону. Неврологические проявления выражены умеренно (ограничение разгибания туловища в 80% случаев, положительный симптом Ласега с умеренным ограничением угла поднятия прямой ноги до 80° в 74% случаев), рефлекторные и чувствительные нарушения отмечаются у 85% больных, мышечная слабость - у 5%. Диагноз устанавливается на основании клинических данных и нейровизуализации (компьютерная томография - KT и/или магнитно-резонансная томография - MPT).

Врач должен обязательно проанализировать психосоциальные факторы и эмоциональный стресс, поскольку они являются более значимыми предикторами в отношении прогноза болевого синдрома, чем выводы, которые можно сделать из физического обследования и знаний об интенсивности и продолжительности боли или данных MPT. Оценка психосоциальных факторов позволяет выявить пациентов, у которых возможно медленное, плохое восстановление, и подобрать

для них более эффективную, мультидисциплинарную программу реабилитации. K психосоциальным факторам, которые ухудшают прогноз и затрудняют реабилитацию, относят высокую тревожность, депрессию, катастрофизацию, пассивную копинг-стратегию, неудовлетворенность работой, повышение уровня инвалидности, соматизацию.

Рекомендация 2. Врач не должен повседневно использовать нейровизуализацию и другие диагностические тесты для пациентов с неспецифической болью в спине.

He существует никаких доказательств того, что обычная рентгенография у пациентов с болью в спине приводит к лучшим результатам лечения пациентов, чем более детальная визуализация. Кроме того, следует избегать ненужного воздействия радиационного излучения. Этот вопрос имеет особое значение для молодых женщин, так как доза излучения, которую получают клетки женских гонад при проведении рентгенографии пояснично-крестцовой области в двух проекциях, эквивалентна той дозе радиации, которую человек получил бы при ежедневной рентгенографии грудной клетки в течение года. Регулярное проведение KT и MPT также не обеспечивает более качественной терапии. Кроме того, на MPT часто обнаруживают изменения, которые плохо коррелируют с неврологической симптоматикой, но зачастую подталкивают пациентов и врачей к дополнительным возможно ненужным инвазивным и хирургическим вмешательствам. Проведение рентгенографии рекомендуется для исключения компрессионных переломов позвонков у больных с остеопорозом или у получавших лечение стероидами в анамнезе.

Проведение рентгенографии может быть приемлемым на начальном этапе обследования у пациентов, у которых боль в спине перси- стирует от 1 до 2 мес, несмотря на стандартную терапию, и нет никаких признаков стеноза канала или компрессии нервного корешка. Электронейромиографическое исследование также не рекомендуется проводить при неспецифической боли в спине.

Рекомендация 3. Врач должен применять нейровизуализацию и другие диагностические методы для пациентов, у которых имеет место серьезный или прогрессирующий неврологический дефицит, а также при подозрении на серьезную этиологию болевого синдрома, опираясь на данные анамнеза и физическое обследование.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография рекомендуется для пациентов, у которых имеет место серьезный или прогрессирующий неврологический дефицит, а также при подозрении на серьезную этиологию болевого синдрома, такую, как спинальная инфекция, синдром конского хвоста или опухоль, вызвавшая компрессию спинного мозга, поскольку чем позже такая патология диагностируется, чем позднее начинается терапия, тем хуже прогноз.

B настоящее время вследствие отсутствия доказательной базы не существует конкретных рекомендаций по диагностике пациентов с факторами риска рака без признаков компрессии спинного мозга. Было предложено несколько стратегий, но ни одна не была перспективной. Сейчас предлагается проведение рентгенографии, измерение СОЭ (снижение до 20 мм/ч является на 78% чувствительным и на 67% специфичным), MPT для пациентов с выявлением нарушений на начальных этапах обследования. Альтернативой является проведение MPT пациентам с онкологическим анамнезом - сильнейшим предиктором рака. Пациентам старше 50 лет без других факторов риска не следует сразу назначать нейровизуализацию, лучше начать со стандартных методов обследования с повторным осмотром через 1 мес.

Рекомендация 4. Врач должен обследовать пациентов с персистирующей болью в спине и признаками или симптомами радикуло- namuu (стеноза) позвоночного канала с помощью MPT (предпочтительно) или KT в тех случаях, когда они являются потенциальными кандидатами на оперативное лечение либо эпидуральную инъекцию стероидов (при подозрении на радикулопатию).

У большинства пациентов с радикулопатией, имеющих грыжу диска, спустя 4 нед от начала неинвазивной терапии состояние улучшается. He существует убедительных доказательств того, что проведение нейровизуализации влияет на принятие решения о терапии и улучшает результаты. При грыже диска на поясничном уровне с постоянным корешковым синдромом, несмотря на консервативную терапию, дискэктомия с эпидуральным введением стероидов является возможным вариантом лечения. Хирургическое вмешательство также рассматривается как вариантлечения стойких симптомов, связанных со стенозом позвоночного канала.

Магнитно-резонансную или компьютерную томографию рекомендуется проводить пациентам со стойкой болью в спине и ногах,

которые являются кандидатами на инвазивное вмешательство; рентгенография не может визуализировать грыжудиска и степень стеноза позвоночного канала. Тем не менее врач должен понимать, что данные MPT и KT часто неспецифичны (например, состояние межпозвоночного диска без влияния на нервный корешок). Рекомендации для конкретных инвазивных вмешательств, интерпретация рентгенографических заключений и данных дополнительных методов исследования выходят за рамки данной статьи, но все решения должны приниматься исходя из корреляции между симптомами и рентгенографическими данными, оценки тяжести симптомов, предпочтений пациента, хирургического риска и экономических затрат.