ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ B ПЕДИАТРИИ (10)

Безусловно, смерть ребенка — величайшая трагедия для семьи. Поэтому помощь тяжело больным детям (и их семьям) является одной из главных задач педиатрии. Тем не менее, лишь недавно было признано, что потребность смертельно больных детей в паллиативной помощи настолько велика, что паллиативная помощь заслуживает выделения в отдельную специальность педиатрии.

1. Каким детям нужна помощь?

ВИЧ-инфицированному ребенку паллиативная помощь может понадобиться уже в младенчестве и на многие годы. B то же время, часто она требуется только в более старшем возрасте и совсем недолго. Провести грань между активным лечением, направленным на продление нормальной жизни, и паллиативной помощью часто нелегко. Возможно, этого делать и не нужно, а следует использовать оба подхода, каждый из которых в свое время станет ведущим. Крайне важно помнить, что в условиях ограниченных ресурсов многих ВИЧ- инфицированных детей СПИД сделал сиротами, отняв мать или обоих родителей. Следовательно, возникает потребность в дополнительной психологической и социальной поддержке, равно как и в развитии сети вспомогательных служб, способных наблюдать за ребенком, лишенным родительской опеки, и оказывать ему паллиативную помощь.

2. Особенности ведения детей

а. Развитие ребенка

Главная особенность ребенка — постоянное физическое, психическое и умственное развитие. От него в полной мере зависит ведение ребенка: оно влияет и на фармакодинамику и фармакокинетику препаратов, и на способность ребенка к общению, и на его отношение к болезни и смерти.

б. Помощь на дому

Большинство детей со смертельными заболеваниями получают помощь на дому. Родители (если они живы) одновременно являются и членами коллектива, помогающего больному ребенку, и членами семьи, нуждающейся в помощи. Поскольку именно родители оказывают ребенку основную помощь, их следует считать полноправными членами медицинской бригады: они должны иметь возможность узнавать все необходимые сведения, участвовать в обсуждении плана лечения и в любое время суток рассчитывать на совет и поддержку.

3. Оценка состояния

План лечения в значительной степени определяется состоянием ребенка, для оценки которого разработаны различные средства (табл. 15). Однако с самого начала следует отметить, что достоверно оценить тяжесть того или иного симптома, когда она не очевидна, бывает трудно. Дело в том, что представители разных культур по-разному относятся к праву ребенка выражать свои чувства, мысли и эмоции, а также к его праву самому решать, привлекать ли к обследованию взрослых. В связи с этим медицинский работник, намереваясь оценить состояние ребенка в беседе, должен уделить особое внимание созданию спокойной обстановки, в которой ребенок:

а) не боится честно отвечать на вопросы и не опасается наказания (например, родителей или других взрослых, в присутствии которых проводится беседа);

б) понимает, что с болью можно справиться;

в) доверяет медицинскому работнику и учится выражать свои мысли и страдания.

Таблица 15. Средства оценки боли у детей

■ Схемы тела

■ Визуальные мимические шкалы (рис. 9)

■ Численные шкалы

■ Цветные карточки

■ Набор картинок

■ Наблюдение за ребенком

Рисунок 9. Визуальная мимическая шкала интенсивности боли, применяемая у детей

Источник: McGrath P Pain in children. Nature, assessment and treatment. New York: Guildford Press, 1990.

Чтобы получить представление о состоянии ребенка, беседу с ним желательно, по возможности, дополнить пристальным наблюдением, которое осуществляют родители или персонал.

Наконец, при обследовании важно выяснить, какие психологические и социальные трудности испытывает ребенок и его семья, как они с ними справляются, каков их опыт решения подобных проблем, насколько они встревожены или морально измучены.

4. Симптоматическая терапия

Строго говоря, официально симптомы, от которых страдают дети, и методы их устранения не исследованы. Пока точных сведений на этот счет не появится, методы симптоматической терапии в основном определяются клиническим опытом, а также заимствуются из практики лечения детских болезней и паллиативной помощи взрослым. Еще сложнее создать целостное представление о детской паллиативной помощи в условиях ограниченных ресурсов, когда обследование детей и симптоматическая терапия еще более затруднены в силу культурных особенностей, недостатка средств и прочих причин.

Судя по опыту развитых стран, где история паллиативной помощи в педиатрии богаче, для многих необходимых препаратов ни детские дозы, ни пути введения не установлены и подбирать их приходится самому лечащему врачу. B любом случае, план паллиативной помощи должен включать не только медикаментозную терапию, но и психологическую помощь.

Принимать большой объем препаратов детям еще труднее, чем взрослым, и сложные режимы лечения часто оказываются невыполнимы. Дозы препаратов следует рассчитывать по весу ребенка. Кроме того, при проведении медикаментозной терапии важно соблюдать интересы общественного здравоохранения, а именно стремиться улучшать самочувствие, соблюдая равноправие больных. По возможности, препараты детям лучше назначать внутрь. По желанию ребенка, их дают в таблетках (целых или измельченных) или сиропе. Если ребенок отказывается принимать препараты, родителям необходимо рассказать, как можно добиться их приема (например, измельчать и подмешивать в пищу или напитки, если это допустимо).

5. Боль

Сегодня многие мифы, не позволявшие проводить адекватное обезболивание детям, развенчаны. B то же время многие врачи ввиду недостаточного опыта детям наркотические анальгетики назначают излишне осторожно. Трехступенчатая схема подбора обезболивающих средств, предложенная ВОЗ, применима и в ведении детей. По возможности, основу ступеней этой схемы должны составлять парацетамол, дигидрокодеин и морфин (рис. 8).