II. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ КОРМЛЕНИЯ

B большинстве случаев необходимо не только организовать и правильно провести кормление ребенка, но и обучить его максимально использовать свои ограниченные возможности и пользоваться специальными приспособлениями для независимого и самостоятельного питания.

Перед кормлением больному ребенку необходимо придать правильное положение, что во многом определяется его возрастом и нервно-психическим статусом. Для детей старше года следует пользоваться обычной системой предпочтений, принятой у взрослых: лучше всего есть за столом (1), если нет такой возможности, то в положении сидя на кровати (2) с опущенными к полу ногами, затем — сидя с ногами в кровати (3), у которой поднят головной конец и/или подушки, и наконец, самый нежелательный вариант — лежа с приподнятой головой (4), что используется у самых тяжелых пациентов. Детей первых месяцев жизни, еще неспособных самостоятельно удерживать голову и сидеть, перед кормлением при возможности следует взять на руки (5), что снижает количество возможных осложнений и гигиенических проблем (аспирация, метеоризм, попадание пищи на лейкопластырные наклейки и одежду), а также оптимизирует психоэмоциональные аспекты кормления, столь важные для младенцев. K сожалению, кормление грудного ребенка в положении на руках взрослого затрудняется при использовании интенсивных лечебных технологий (содержание в кюве- зе, непрерывная инфузионная терапия, ИВЛ, иммобилизация). Прикроватные и накроватные портативные столики облегчают кормление старших детей. Перед началом кормления больного ребенка следует убедиться в полноценности его жевания и глотания, что не всегда ясно изначально. Повторное поперхивание при еде — потенциально опасная симптоматика, о которой мать или медицинская сестра должна сообщать врачу, прекратив кормление.

Для большинства тяжелобольных детей прием пищи является существенной физической нагрузкой, от которой они утомляются.

8

кой функциональной загруженности медицинской сестры. Однако ее спешка и нервозность при кормлении ребенка неизбежно снижают эффективность процедуры. Весьма сомнительны рекомендации к использованию отвлекающих факторов (телевизор, видео, застольные игры) в момент кормления ребенка, так как это не физиологично и требует особого внимания и трудозатрат персонала. Поскольку тяжелобольным детям трудно самостоятельно собрать из тарелки самые последние порции пищи, можно попытаться класть им больше еды, чем необходимо. C другой стороны, многие дети уже приучены родителями не оставлять пищу в тарелке, и вид недоеденного блюда может восприниматься самим ребенком как досадная неудача. Перед едой обязательно нужно вымыть руки ребенку, находящемуся на постельном режиме, и обеспечить поблизости достаточное количество салфеток (бумажных, влажных или тканевых нагрудных). Если кормление проводится в больничной палате, важно организовать его так, чтобы оно не сочеталось с медицинскими процедурами и манипуляциями у соседей по палате, а также у самого ребенка. Немало ценных замечаний по кормлению тяжелобольных пациентов можно найти в «Записках об уходе» выдающейся английской медсестры Флоренс Найтингейл (1820—1910). B частности, она подчеркивает, что «больной может почувствовать полное отвращение к пище, если блюдо, к которому он не прикоснулся, не убрать с его стола в надежде на то, что он все-таки примется за него попозже. Кушанье должно быть подано вовремя и убрано вовремя, безразлично, съедено ли оно или осталось нетронутым. Крайне вреден обычай всегда ставитъ что-нибудь у постели на случай, если бы больному вздумалось поесть: это — вернейший способ окончательно лишить его аппетита». Также важно, по ее мнению, «не говорить о еде в присутствии больного — это правило не имеет исключения... Вид кушаний и людей, занятых едою, отнимает у больного аппетит, причем он сам в большинстве случаев и не сознает этого».

При возможности подобрать особую посуду, облегчающую прием пищи, следует поощрять к этому родителей (поильники C носиком, кружки с двумя большими ручками, чашки-«непроливайки» со съемной крышкой, тарелки с бортиками разной высоты спереди и сзади, детские вилки и ложки подходящего размера с особо толстыми пластиковыми нескользящими ручками либо ручками, изогнутыми под углом для удобства кормления). He допускаются никакие упреки в неопрятности ребенка при кормлении, напротив — необходимо стимулировать активность и самостоятельность ребенка в еде, для чего иногда допускается еда твердой пищи руками. Адаптация к меняющимся двигательным навыкам ребенка требует большого внимания со стороны медсестры, поскольку эти навыки в первые два года жизни развиваются очень динамично, и даже у тяжелобольного малыша нельзя их тормозить. C возрастом ребенку требуется все меньше времени для того, чтобы съесть что-нибудь твердое и вязкое (котлетка, густая кашка), но это не относится к более жидким пюре или супам, которые малышу труднее донести до рта. Способностьребенкадержатьложку, обращатьсясчашкой или захватывать рукой кусок твердой пищи также улучшается с возрастом. Нужен большой такт и чувство меры, чтобы найти оптимальное соотношение между «первобытными приемами» и «цивилизованными требованиями» к тому, что происходит во время еды малыша. Например, дети стараются быть самостоятельными и могут съесть побольше, если разрешать им пользоваться пальцами для того, чтобы брать еду. Однако превращать это занятие в бесцельную игру с пищей нельзя ни в коем случае.

По мнению Ф. Найтингейл, охотнее всего больные едят, когда их никто не беспокоит. Если сиделка сама дает пищу больному, она не должна позволять ему разговаривать в это время и сама не должна много говорить, а меньше всего — о еде». Однако последнее замечание в большей степени относится к взрослым, чем к детям. Следует подчеркнуть, что длядетей раннего возраста особенно важно чуткое реагирование взрослого при их кормлении. B прежние годы врачи рекомендовали если не спартанскую, то довольно-таки сдержанную манеру кормления двух-трехлетнего ребенка, основанную прежде всего на строгости гигиенических требований и точности выполнения меню.

10 денной ребенком, зависит от активного одобрения взрослого человека не меньше, чем от исходного объема и качества порций. Если медицинская сестра умеет поощрять ребенка во время еды, это так же важно, как и врачебные знания о том, чем его нужно кормить. При чутком деликатном поощрении во время еды дети съедают больше, чем в ситуациях, когда на время кормления их предоставляют самим себе.

После кормления важно вытереть лицо, руки ребенка, при необходимости переменить одежду либо постельное белье, убрать посуду и навести порядок на столике и в кровати. Если еда вызывала отвращение ребенка, а кормление прошло на негативном эмоциональном фоне либо завершилось рвотой, необходимо проветрить помещение и убрать остатки пищи как можно быстрее. Следует заранее продумать положение больного ребенка в постели после кормления и время, в течение которого это положение нужно сохранять (профилактика аспирации).

B некоторых паллиативных клинических ситуациях кормить ребенка обычным путем оказывается невозможным или даже строго противопоказанным. B таких случаях принято переходить на так называемое клиническое питание, энтеральное или парентеральное. Показания к парентеральному питанию у детей весьма ограничены и относятся, как правило, к практике отделений реанимации и интенсивной терапии. Гораздо чащеудетей используется более физиологичное, безопасное и менее затратное энтеральное питание.

Энтеральное питание — введение специализированных смесей перорально или через зонд в различные отделы ЖКТ.

Пути введения энтерального питания:

• Орально (метод сипинга, то есть дробного питья смеси малыми порциями);

• Внутрижелудочно — назогастральный зонд, гастростома;

• Внутрикишечно (в тощую кишку, jejunum) — назоеюнальный зонд, гастроеюнальный зонд, еюнальный зонд. Данный метод применяется у детей редко и в основном в хирургической и реанимационной практике.

Принято считать, что идеальным кандидатом для энтерального питания является ребенок с функционирующим ЖКТ, который либо не хочет, либо не может, либо не должен обычно питаться, или истощен, или имеет риск истощения.

Примером ситуации, когда ребенок попросту не хочет есть обычным путем, является анорексия (полное отсутствие аппетита). Она часто отмечается у больных в терминальной стадии хронических заболеваний и особенно часто в комплексе с кахексией (крайним истощением) — удетей с онкологическими заболеваниями.

K ситуациям, когда ребенок не может питаться обычным путем без энтерального питания, относятся некоторые пороки развития ЖКТ, дисфагия (нарушение глотания) при патологии ЦНС. He должен получать обычное питание ребенок, страдающий такими неизлечимыми генетически обусловленными заболеваниями, как фенилкетонурия, галактоземия, муковисцидоз, целиакия. Ребенок оказывается истощен при десятках неизлечимых хронических заболеваний и имеет высокий риск истощения перед операциями, курсами химиотерапии, после обширныхтравм. Приведенный перечень клинических ситуаций объясняет, насколько широко может и должно применяться энтеральное питание в паллиативной педиатрии.

Преимущества энтерального питания перед обычной диетой заключаются в том, что врачу точно известен состав и питательная ценность рациона, который обладает такими важными характеристиками, как сбалансированность, строгое соответствие возрастным потребностям и заданность свойств (например, отсутствие лактозы, сахарозы, глютена, когда это нужно больному). Невозможно корректно обеспечить все данные расчетные характеристики при назначении питания по стандартной диете.

Основные принципы назначения энтеральных смесей заключаются в том, что детям с сохранной функцией пищеварения назначаются смеси на основе цельного белка — «стандартные смеси» («Ресурс оптимум», «Клинутрен Юниор», «Изосурс стандарт», «Нутризон», «Нутрини», «Инфантрини», «ПедиаШур» и др.), а детям с нарушением процесса пищеварения — так называемые «полуэлементные диеты» («Пептамен», «Пептамен Юниор», «Пептамен Энтерал», «Алфаре», «Нутризон Эдванст Пептисорб» и др.), содержащие питательные вещества в виде полученных после специальной технологической обработки (ферментативного гидролиза белков) гидролизатов и мономеров.

1. Техника и процедура введения назогастрального зонда

Оснащение для введения назогастрального зонда:

• назогастральный зонд;

• пробка;

• зажимы;

• язычные шпатели;

• шприцЖане;

• фонендоскоп;

• лейкопластырь;

• перчатки;

• вазелиновоемасло;

• фартук влагонепроницаемый;

• водостойкий маркер (шариковая ручка);

• контейнер для дезинфекции.

Подготовка к процедуре введения назогастрального зонда: при

наличии матери, осуществляющей уход, необходимо объяснить ей (а если ребенок в сознании и старше 3—4 лет, то также и ему) цель и ход предстоящей процедуры, особенности поведения ребенка BO время постановки зонда. Затем следует вымыть руки с мылом или антисептиком и осушить их, надеть поверх медицинского халата непромокаемый фартук (у больного возможна рвота) и медицинские перчатки.

Выполнение процедуры:

1. Определить глубину введения зонда. Для этого наконечник зонда совместить с мочкой уха ребенка, затем протянуть его до кончика носа и далее — к мечевидному отростку грудины. Нанести на зонд метку, до которой его следует вводить.

2. Ввести зонд в нос изогнутым концом вниз, предварительно смазав зонд вазелиновым маслом на длину 12—15 см. Направление введения зонда — вниз и назад (после носа — в носоглотку, глотку, пищевод, желудок). Если появились признаки нарушения дыхания, цианоз или кашель, немедленно извлечь зонд обратно (возможно, он коснулся входа в трахею).

3. Продвигать зонд в желудок медленно, постепенно, до соответствующей метки. При этом попросить больного немного наклонить голову вперед и делать глотательные движения по мере продвижения зонда (если пациент в сознании). У детей раннего возраста трудно добиться согласованных с медперсоналом действий. B этих случаях медицинской сестре следует продвигать зонд глубже именно тогда, когда маленький ребенок самостоятельно делает глотательные движения, до того момента, когда отметка на зонде достигнет края ноздри, через которую он введен.

4. Проверить правильное положение зонда в ротовой полости, шпателем открыв больному рот.

5. Проконтролировать место нахождения зонда в желудке. Для этого подсоединить шприц Жане с 20 см³ воздуха к назогастраль- ному зонду и ввести воздух, одновременно аускультируя звуки в желудке при помощи фонендоскопа (должны быть слышны булькающие звуки).

6. Закрепить зонд. Для этого пережать зажимом дистальный конец зонда, закрепив его лейкопластырем за ушной раковиной, затем закрыть зонд пробкой, снять зажим.

Завершение процедуры:

Необходимо сбросить использованный материал и снятые перчатки в контейнер для дезинфекции. Затем следует вымыть руки с мылом или антисептиком и сделать соответствующую запись о выполнении процедуры в медицинской документации.

2. Уход за назогастральным зондом

Медсестра должна регулярно осуществлять уход за назогастральным зондом (проверка места расположения зонда в полости рта, контроль нахождения зонда в желудке, промывание зонда), а также осуществлять уход за полостью рта и носа у пациента с установленным назогастральным зондом.

Оснащение процедуры ухода за зондом:

• шприцЖане;

• фонендоскоп;

• вазелиновоемасло;

• емкость с физиологическим раствором;

• перчатки;

• перевязочный материал;

• антисептический раствор;

• лейкопластырь;

• контейнер для дезинфекции.

Подготовка к процедуре ухода за назогастральным зондом

Объясните матери (и ребенку, если он старше 2—3 лет и находится в сознании) цель и ход предстоящей процедуры, уточните, не испытывает ли ребенок какой-либо дискомфорт от зонда, и определите необходимость изменения положения зонда. Затем необходимо вымыть руки с мылом и антисептическим раствором и осушить их, надеть медицинские перчатки. Тщательно осмотрите место введения зонда на предмет признаков раздражения или давления на слизистую носа. B случае выявления осложнений сообщите об этом врачу.

Выполнение процедуры ухода за назогастральным зондом

1. Проверить место расположения зонда в ротовой полости. Для этого необходимо попросить ребенка открыть рот, чтобы увидеть зонд. Проверить, нет ли перегибов зонда. Обратить внимание на слизистую ротовой полости.

2. Проконтролировать фонендоскопом место нахождения зонда в желудке (см. пункт 5 процедуры введения зонда).

3. Очистить носовые ходы пациента от корочек и жидкого отделяемого марлевой салфеткой, увлажненной физиологическим раствором. Нанести вазелин на область введения зонда. Уход за зондом выполняется каждые 4 часа с увлажнением полости рта и губ физиологическим раствором. При перемене зонда следует каждый следующий раз вводить его в другую ноздрю, чтобы снизить проявления травматизации и даже пролежней слизистой носа.

4. Промыть зонд несколько раз физиологическим раствором (по 20—30 мл). Для этого к зонду присоединить шприц Жане, наполненный физиологическим раствором, медленно и аккуратно ввести раствор в зонд, а затем аккуратно провести аспирацию (отсасывание) жидкости, обращая внимание на ее вид. Повторить промывание и аспирациюжелудочного содержимого до чистых промывных вод. Промывку зонда физиологическим раствором выполнять каждые 3 часа (по назначению врача).

Завершение процедуры

Если лейкопластырь отклеился или загрязнен, следует снять его и наклеить новый. Сбросить использованные материалы и перчатки в контейнер для дезинфекции. Вымыть руки с использованием мыла или антисептика и сделать соответствующую запись в медицинской документации.

3.