4.8.1. Общие принципы организации клинического мониторинга

Термин «мониторинг» (от лат. monitor — напоминаю­щий, надзирающий) в настоящее время применяется дос­таточно широко. В данном разделе будут рассмотрены наиболее распространенные виды МПКС мониторного на­блюдения, применяемые в клинической практике.

В зависимости от вариантов использования выделяют следующие разновидности клинического мониторирования: • Операционный мониторинг. Операционный компью­терный монитор предназначен для автоматического наблюдения за состоянием больного во время опера­ции, ведения наркозной карты с автоматическим зане­сением в наркозную карту значений физиологических параметров (частоты сердечных сокращений, систоли­ческого и диастолического артериального давления, содержания кислорода в гемоглобине артериальной крови и пр.) при проведении операции, автомати­ческого ведения протокола наркозной карты с при­вязкой ко времени введения лекарственных препа­ратов, ведения протокола анестезии, автоматичес­кого формирования результатов (заполненного протокола анестезии, наркозной карты с тренда-

ми, протокола заполнения наркозной карты). Сис­тема операционного мониторинга как правило включается в состав АРМ врача-анестезиолога.

• Кардиомониторирование в период оказания экст­ренной медицинской помощи. Кардиомонитор нахо­дится в оснащении бригад скорой медицинской по­мощи и служит для оптимизации ранней диагнос­тики острых коронарных синдромов, нестабильной стенокардии, острой коронарной недостаточности, острого инфаркта миокарда и внезапной остановки кровообращения на догоспитальном этапе.

• Мониторинг больных отделений интенсивной те­рапии. Обеспечивает круглосуточное мониторное на­блюдение ЭКГ и показателей жизненно важных фун­кций нескольких пациентов одновременно и состоит из центральной станции и комплектов прикроватной аппаратуры.

® Мониторинг интегрального состояния жизненно важных физиологических систем стационарных больных.

- злектрокардиосигнал (форма, полярность, зубцы, ам­плитуда, частота сердечных сокращений);

- реопневмосигнал импедансной пневмограммы — вид дыхания, глубина дыхания, частота дыхания;

- фотоплетизмограмма (вид кривой периферического кровообращения);

- фотоплетизмограмма красная и инфракрасная с дат­чика пульсоксиметра (вид кривой периферического кровообращения, частота сердечных сокращений, процентное содержание кислорода в гемоглобине артериальной крови);

- реограмма (снимается тетрополярным методом, вы­числяются частота сердечных сокращений, частота дыхания, гемодинамические показатели);

- поверхностная температура;

— ректальная температура;

— артериальное давление неинвазивное (график тонов Короткова в манжете);

— электроэнцефалограмма.

• Суточное мониторирование физиологических пока­зателей в функциональной диагностике. Традици­онное разовое измерение артериального давления, разовая регистрация ЭКГ не всегда отражают реаль­ную картину заболевания пациента. Выходом из этой ситуации является суточное мониторирование диаг­ностически важных показателей. Суточный мони­торинг ЭКГ был разработан Н. Холтером еще 40 лет назад и представляет собой систему непрерывной ре­гистрации электрокардиосигналов на магнитной ленте и ускоренной интерпретации данных.

• Телеметрия электрофизиологических сигналов. Под этим термином понимают дискретный мониторинг электрофизиологических сигналов пациентов, уда­ленных территориально и находящихся на врачеб­ном наблюдении, с использованием телекоммуника­ционных технологий.

• Индивидуальный мониторинг жизненно важных па­раметров (аутотрансляция по телефону). Для эф­фективного предупреждения первичного и повтор­ного инфарктов миокарда и внезапной коронарной смерти у больных группы риска возможно при­менение аутотрансляции ЭКГ. Особенность этого вида мониторирования заключается в том, что регистра­ция ЭКГ производится с помощью носимого прибо­ра самим пациентом при появлении симптомов или в соответствии с инструкциями лечащего врача, а 'затем зафиксированный фрагмент ЭКГ передается по телефону в дистанционный кардиологический центр.

Формы представления параметров, контролируемых путем мониторинга:

а) цифровая индикация путем показа данных измере­ния на стрелочных или цифровых табло. Цифровая инди­кация применяется при наблюдении за постоянно и быст­ро изменяющимися элементарными физиологическими по­казателями, например частотой пульса и дыхания, высотой артериального давления;

б) осциллоскопия применяется для наблюдения за кри­выми ЭКГ, ЭЭГ, артериального и внутрисердечных давле­ний; для лучшей оценки наблюдаемых быстро меняю­щихся величин применяются электронные трубки или ос­циллоскопы «памяти» с длительным послесвечением, т.е. возможностью «замерзания» кривых;

в) регистрация данных. Для записи очень быстрых про­цессов (ЭЭГ, ЭКГ, кривых полостного давления) широко применяется прямая электротермическая и другие записи, в том числе — на магнитную ленту и с использованием твердотельных запоминающих систем.

Выбор параметров для мониторирования в большой сте­пени зависит от того, в каком отделении больницы, у ка­ких больных мониторная система будет применена. Этот вопрос тесно связан и с организацией палат или отделе­ний интенсивного наблюдения и лечения, а также с воп­росом, какие больные должны помещаться в этих пала­тах и по каким критериям должен проводиться их отбор. В зависимости от ситуации может требоваться длитель­ное, непрерывное мониторирование или лишь периодиче­ское, кратковременное. Данные вопросы еще не получи­ли полного однозначного решения, которое возможно лишь на основании глубокого анализа большого опыта по мо­ниторингу и научного прогнозирования угрожающих со­стояний.

Система автоматического наблюдения в специализи­рованных отделениях. Выделяют две группы больных для аппаратного наблюдения — первую, так называемую ру­тинную, составляют больные, перенесшие различной тя­жести операции и требующие минимального наблюдения, и лишь при появлении осложнений они переводятся во вторую группу — группу интенсивного наблюдения.

Система приборов для автоматического наблюдения не­скольких больных может быть трех типов.

Первый, прикроватный, когда у койки каждого боль­ного находятся не только контрольные, но иногда и реги­стрирующие приборы. Этот тип мониторинга называется еще индивидуальным, периферическим. В небольших ста­ционарах для большей экономии могут быть применены мобильные (передвижные) мониторы, с помощью которых можно наблюдать того или другого больного, требующего более интенсивного лечения в данный период.

Второй тип системы наблюдения отличается тем, что информация, поступающая от одного или нескольких больных, передается в контрольный центр. Он обязателен, когда необходимо контролировать нескольких больных; в этом случае синхронно или поочередно «просматривают­ся» параметры жизненно важных функций одного, а затем другого больного. В центре наблюдения должны быть кон­трольные приборы, осциллограф-индикатор, дистанцион­ный сигнализатор; необходимой также является регистри­рующая аппаратура, которая периодически через задан­ные интервалы времени записывала бы нужные величины, отмечая номер наблюдаемого больного или включалась бы автоматически при возникновении необходимости к этому.

Третий вариант систем — это сочетание первого и вто­рого типов. Несмотря на большую стоимость, такая сис­тема более полезна персоналу, оказывающему помощь

больному, так как на месте можно контролировать пара­метры жизненных функций и эффект применяемых ме­роприятий. Известно, что при внезапной остановке серд­ца или фибрилляции желудочков кровообращение нужно восстановить не позже чем через 2 мин. Необходимо, что­бы пост наблюдающего медицинского персонала находил­ся не далее 10-15 м от больных.

Четвертый тип, получивший значительное распростра­нение с внедрением современных устройств промышлен­ной электроники, — носимые мониторы, позволяющие ре­гистрировать различные биологические параметры — ЭКГ, ЭЭГ, артериальное давление, некоторые биохимические показатели и т.д. При проведении амбулаторного монито­рирования особое значение приобретает правильное веде- " ние пациентом или его родственниками дневника мони- торного наблюдения с указанием времени физиологичес­кого сна, физических и психоэмоциональных нагрузок, изменения самочувствия и состояния больного и т.д. в зависимости от специфики проводимого мониторинга.