НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

Это боль, возникающая при поражении или заболевании соматосенсорной нервной системы на всех ее уровнях - от периферического нервадо коры больших полушарий (рис. 1). Частота встречаемости в популяции составляет 6-7%, а на неврологических приемах пациенты с нейропатической болью составляют 10-12%.

Рисунок 1. Нейропатические болевые синдромы

Этот тип болевого синдрома трудно лечить, и немногим пациентам удается полностью купировать болевой синдром. Как правило, у больных нарушается сон, развиваются депрессия и тревога, снижается качество жизни. Многие из них долго мучаются, прежде чем получают адекватную помощь. Большинство пациентов (около 80%) испытывают боль более года до своего первого обращения к специалисту. Лечение основного заболевания (что, естественно, является безусловным) не всегда приводит к редукции боли. Нередко мы наблюдаем диссоциацию между выраженностью боли и степенью поражения нервной системы. Увы, многие пациенты с нейропатической болью ошибочно принимают НПВП, которые при этом типе боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются не процессы воспаления и активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.

Диагностика нейропатической боли нередко представляет для лечащих врачей сложную задачу. Трудности могут быть связаны с различными факторами, включая разноплановую клиническую картину и отсутствие четких диагностических критериев. Оценка нейропатической боли проводится с помощью целого ряда специальных подходов, из которых наиболее важными являются методы клиниконеврологического анализа. Серьезным подспорьем для практического врача может стать применение вопросников и шкал для верификации и количественной оценки боли.

Для выявления нейропатического характера болевого синдрома предложен подход, образно называющийся принципом «трех С» (рис. 2). Первое C - слушать больного внимательно, отмечая характерные элементы описания нейропатической боли. Второе C - смотреть, т. e. необходимо выявить и оценить локальные нарушения чувствительности. Третье C - соотносить характер предъявляемых жалоб с результатами объективного осмотра.

Рисунок 2. Клинический подход «три «С»» в диагностике нейропатической боли

Этот принцип применим к большинству сложных диагностических ситуаций и лишь подчеркивает необходимость тщательного анализа жалоб и клинической картины. Данные анамнеза. Собирая его, врачу чрезвычайно важно слушать рассказ пациента о боли. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Именно анализ характеристик боли, указываемых самим пациентом, помогает заподозрить нейропатический тип боли. Также следует выяснить локализацию боли, ее распространенность, интенсивность и длительность. B результате последних исследований было показано, что для нейропатической боли характерны большая длительность болевого синдрома и его интенсивность. Кроме того, подробный расспрос позволит выделить спонтанные и вызванные компоненты болевого синдрома, что также важно для диагностики. Заподозрить нейропатический тип боли можно на основании неэффективности предшествующей терапии ненаркотическими анальгетиками и НПВП. Пациенты могут описывать свои болевые ощущения самыми различными словами: неприятные, колющие, кинжальные, жгучие, ошпаривающие, ноющие, как от удара электрическим током или глубокую мучительную боль. Для ряда состояний характерна ал- лодиния, вызванная прикосновением холодных предметов. B этом случае боль будет описываться как холодная, влажная, ледяная или даже такими парадоксальными словами, как жгуче-ледяная, или жгуче-теплая. Некоторые пациенты с центральной постинсультной болью жалуются на болевые ощущения, провоцируемые движением. Они характеризуются стягивающими, сжимающими и жгучими ощущениями в коже. У части пациентов боль может носить пароксизмальный характер и описываться как колющая, стреляющая или ланцинирую- щая. He всегда пациенты могут полно и правильно описать свои болевые ощущения. B этом случае врачу необходимо помочь им подобрать те слова, которые наиболее полно и четко характеризуют боль.