Лечение

• Цели лечения

Они состоят в следующем: 1) добиться большего контроля над болью с помощью физических, фармакологических и психологических средств; 2) восстановить, насколько это возможно, нормальное функционирование; 3) снизить уровень дистресса, связанного с болью; 4) обеспечить независимость пациента с помощью управления болью; 5) постепенно снизить количество обращений за помощью к медицинскому персоналу и сократить использование ресурсов.

• Практическое ведение

Прежде всего, для успешной работы требуется, чтобы переживания пациента не вызывали сомнений. Если пациенты чувствуют, что им не верят, или думают, что врач ищет доказательства психопатологии или преднамеренного обмана, они, вероятно, будут отрицать и скрывать психологические события, связанные с болью. И как это ни парадоксально, чрезмерный акцент на психологических факторах может сделать их менее очевидными. B этой ситуации лучше привести примеры обусловленной стрессом головной боли или фантомной боли нижних конечностей. Это поможет выработать общую точку зрения на боль, т. e. представление о том, что боль не является ни простым раздражением периферических нервов, ни «воображаемой» проблемой.

Пациента необходимо попросить описать локализацию боли, ее характер. При этом больные могут использовать такие вызывающие беспокойство образы, как «вдоль моего позвоночника натянута колючая проволока», «удары током» или «в моем животе растет что-то твердое». Также следует выяснить, что усиливает боль, а что облегчает и что, по мнению пациента, является причиной боли. Иногда больной испытывает неловкость и недоговаривает всей правды о том, что его беспокоит. Однако если расспросить, что ему объясняли предыдущие консультанты, и читал ли он сам что-либо по этому поводу (в том числе и на сайтах в Интернете), а также выяснить, что пациент сам думает об этой информации, можно составить общую картину его личных представлений.

Затем важно оценить, насколько боль ограничивает возможности пациента. Каких занятий он избегает из-за боли, чем он продолжает заниматься, но с трудом и что бфльше не доставляет ему удовольствия из-за боли? Поскольку пациент'отвечает на каждый вопрос, можно рассмотреть каждый вариант сообщаемой боли и выяснить, какие движения или состояния ее усиливают. B примечаниях к руководству DSM-ГѴ в качестве примеров приводятся нарушения, из-за которых невозможно работать или посещать школу; следует также выделить виды работы по дому, досуга, семейной и общественной жизни, а также интимные отношения.

Согласно широко распространенным оценкам хроническая боль в значительной степени сказывается на семейных и дружеских отношениях (Flor, Turk & Scholz, 1987; Roy, 1992). Близкие люди часто испытывают разочарование, не знают, чем помочь, их смущают отсутствие диагноза или противоречивая информация. Разделяемое ощущение беспомощности может привести к замалчиванию этой темы и, следовательно, к невозможности успешно разрешить проблему, что вызывает взаимный дискомфорт. Существует ряд полезных вопросов, позволяющих выяснить, как ведут себя близкие люди: замечают они боль пациента или он должен об этом сказать; как они это делают, как реагируют и как их реакция влияет на пациента. Обсуждаетли он с близкими людьми, как лучше справляться с болью, и с кем пациент делится (если делится вообще) своими трудностями.

Частые обращения за медицинской помощью и применение в большом количестве лекарственных препаратов можно рассматривать как доказательства того, что боль является выражением психологической проблемы. Однако это может также отражать поведение врачей, которые дают множество направлений и назначений. Следует обратить внимание на отношения пациента с его лечащим врачом. Такие вопросы, как «Считаете ли вы, что доктор понимает вашу боль?» или «Чем он вам помог или может помочь?», обычно проясняют ту роль, которую вольно или невольно играет этотдоктор.

• Обучение и информация

Необходимым предварительным условием увеличения физической активности илидвижений, которые, по мнению пациента, могут нанести вред, является позитивное сотрудничество. Лучший способ для этого - предоставить пациентам соответствующую информацию об их заболевании и лечении, избегая уничижительных выражений или категорий, поддерживая и поощряя усилия пациентов, направленные на адаптацию, и в целом проявляя уважение и сострадание к уникальным переживаниям боли каждым.

Излишнее исследование психологического аспекта проблемы может быть неправильно понято, что приведет к скептическому отношению к ценности рекомендаций и к уклонению от лечения, назначенного в таком контексте. Адекватное понимание физиологического аспекта симптоматики, разделяемое пациентом, подкрепляет общий подход к лечению и долгосрочному управлению болью.

• Установка приемлемых и ясных целей

B руководстве по психическим расстройствам DSM-W отмечается, что для скорейшего восстановления необходимы специально запланированные действия, которые выполняются, несмотря на боль. Такая рекомендация смещает центр взаимодействия между доктором и пациентом с выяснения симптомов в сторону действий, направленных на достижение цели. Довольно часто пациенты перечисляют повседневные дела, к выполнению которых надо было бы вернуться, однако эти дела не доставляют им никакого удовольствия. Клиницист должен проследить, чтобы в план входили такие виды деятельности, которые вызывают удовлетворение и, следовательно, быстро закрепляются и выполняются автоматически.

• Работа над достижением целей

После того, как пациент признал, что именно страх боли, а не сама боль делает его нетрудоспособным, страх преодолевается с помощью программы постепенного воздействия, которая помогает удерживать новый уровень физической активности в безопасных границах, поскольку каждый шаг тщательно запланирован и не превышает физических возможностей пациента. Это также важно для преодоления страхов клинициста, ведущего наблюдение, на которого пациент тоже оказывает влияние. Проведение постепенного воздействия в присутствии клинициста является полезной частью лечения, и не в последнюю очередь потому, что помогает выявить «реальные представления», которые часто поддерживают страхи.

• Психотерапевтическое лечение

Если согласие на психотерапию получено, лучше всего использовать когнитивно-поведенческие методики (Morley, Eccleston & Williams, 1999). Эти подходыможно использовать одновременно с физическими и фармакологическими методами лечения.

При этом важно, чтобы методики, используемые одновременно, преследовали одни и те же цели. Часто страхи пациентов сосредоточены на повреждении, усиливающейся боли и ее ближайших и отдаленных последствиях. B этой ситуации можно предложить следующее. Попросить пациентов объяснить, что они подразумевают под «невозможностью приспособиться», если боль станет еще сильнее (это может выявить боязнь пациента утратить психическое здоровье). Спросить о самом худшем, что может произойти в связи с повреждением или болью. Попросить пациента оценить риск до и после каждого этапа программы постепенного воздействия.

Затем можно помочь пациентам выработать более точные и полезные установки в ответ на катастрофичные предсказания или самоуничижительные суждения («Я оказался на свалке»), на ошибочное принятие эмоций за факты («Я чувствую себя беспомощным - я беспомощен»), и на прочие доказательства искаженных представлений.

• Введение долгосрочного самоуправления

Основная цель лечения состоит в том, что пациент управляет своим состоянием и прекращает демонстрировать хронические симптомы в надежде, что когда-нибудь они будут окончательно излечены.

Потребность в доверии и понимании лучше всего удовлетворяется в социальном и семейном окружении пациента. Следует помнить, что методы и принципы лечения не являются собственностью врачей и психологов. Предвидение «черной полосы» следует рассматривать с позитивной точки зрения - как возможность для пациента лучше к этому подготовиться. Следует добиться того, чтобы OH не концентрировал внимание на лечении и скептически относился к обещаниям полного излечения; это поможет пациенту принять наилучшее решение.

Докторам, чтобы эффективно разобраться с тревожностью пациентов, прежде всего необходимо разобраться со своими собственными опасениями. Иначе у них может возникнуть склонность к смешанным сообщениям, например, с одной стороны, врачи говорят пациенту, что у него нет ничего страшного и ему не о чем беспокоиться, а с другой - направляют его на обследование и назначают лечение «на всякий случай». Создание и повторение позитивной биопсихосо- циальной формулировки проблемы боли может помочь как доктору, так и пациенту.

• Организация медицинской помощи

Оптимальное лечение должно проводиться на регулярной основе, а не в зависимости от усиления боли. Необходим четкий план действий, известный нескольким специалистам, между которыми налажена эффективная связь (психолог, невролог, терапевт, физиотерапевт). Очевидное признание достижений пациента, несмотря на боль, может стать мощным подкрепляющим фактором и способствовать укреплению уверенности в себе. Наоборот, выраженная озабоченность со стороны врача безопасностью плана или продолжение обследований и рекомендации по управлению болью, подорвут активность и уверенность пациента.

Разумное применение когнитивных и поведенческих методов управления болью, выбранных на основании преобладающих проблем и потребностей пациентов и разработанных с учетом их сильных сторон и ресурсов их окружения, является лучшим вариантом лечения.

• Медикаментозное лечение

Оно включает применение антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков в зависимости от характера и выраженности психопатологии. Из антидепрессантов полезны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно в тех случаях, когда пациент страдает паническим и/или депрессивным расстройством. Важно соблюдать правила их применения Сдлительность не менее 6 мес и регулярность приема).