Клиническая картина и диагностика

B 1990 году Американской коллегией ревматологии были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии - критерии AKP (табл. 1). Хотя они не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований тем не менее, они обеспечивают более 85%-ную точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.

Таблица І.Диагностические критерии и клинические характеристики фибромиалгии (Американская коллегия ревматологии, 1990)

Основной симптом фибромиалгии - хроническая диффузная боль, не обусловленная какой-либо патологией скелетно-мышечного аппарата, которая беспокоит пациента не менее трех месяцев.

У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается лишь повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям AKP определено 9 пар болезненных точек.

Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см - давление, при котором белеют ногтевые ложа исследовате- ля. При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей.

Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии фибромиалгии AKP предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли.

Как видно из критериев АКР, фибромиалгия - это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного симптомов. Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя и длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику.

Пациенты с фибромиалгией по утрам чувствуют скованность в теле и ощущают себя невыспавшимися, даже если спали 8-10 часов. Такие пациенты обычно спят некрепко, часто просыпаются и трудно засыпают. Они говорят: «Неважно, сколько времени я спал, но у меня ощущение, будто меня переехал грузовик».

Поведенческие и психологические факторы играют определенную роль в развитии клинической картины фибромиалгии. Установлено, что распространенность психиатрических сопутствующих заболеваний у пациентов с фибромиалгией может достигать от 30 до 60%, а частота психических расстройств - еще выше. Депрессия и тревожные расстройства - это наиболее распространенные состояния.

Кроме того, у большинства пациентов наблюдаются когнитивные нарушения. Например, обычно больные описывают свои проблемы с концентрацией или вниманием как «туман в голове». Они жалуются, что им трудно сосредоточиться, осваивать новый материал, реже - на ухудшение краткосрочной и долгосрочной памяти. До сих пор неясно, существовали эти нарушения изначально или же они относятся к проявлениям фибромиалгии. Нарушение внимания и концентрации в большей степени может быть связаносдефицитом сна, приемом лекарственных препаратов, физической детренированностью и депрессией, чем непосредственно с фибромиалгией. Воспринимаемое ухудшение памяти у этих пациентов часто выражено значительно больше, чем ее объективный дефицит.

Недавно был предложен опросник (FiRST - Fibromyalgia Rapid Screening Tool) для проведения скрининга на выявление фибромиалгии (табл. 2). Преимуществами опросника являются его краткость и простота заполнения. Следует подчеркнуть его высокую чувствительность (90,5%) и специфичность (85,7%). Важно отметить, что опросник предназначен для скрининга и только по нему диагноз ставить нельзя. Пациенты, набравшие 5 и более баллов по опроснику FiRST, должны быть тщательно обследованы для постановки достоверного диагноза «фибромиалгия».

Таблица 2. Опросник FIRST для скрининга на наличние фибромиалгии

Боль сильно влияет на мою жизнь, особенно на сон и способность сконцентрироваться, я какой-то заторможенный