І.Техники и процедура установки гастростомы/еюностомы

Питание через гастростому является распространенной процедурой в паллиативной педиатрии. У истощенных пациентов доступ для длительного энтерального питания — частая клиническая необходимость.

Основными показаниями к установке являются следующие патологические состояния:

1. Грубые неврологические нарушения;

2. Нарушения глотания, рецидивирующая аспирация;

3. Непроходимость пищевода;

4. Нарушение питания на фоне течения кардиоваскулярных, онкологических и метаболических заболеваний;

5. Предполагается использование назогастрального зонда более 8 недель.

Перед наложением гастростомы для питания необходимо оценить больного с точки зрения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), ибо при его наличии после введения гастростомической трубки рефлюкс нередко усугубляется. Это обстоятельство особенно важно учитывать у детей с поражением головного мозга, для которых неуправляемый рефлюкс чрезвычайно опасен развитием пневмоний вследствие аспирации кислого желудочного содержимого. Дооперационная диагностика ГЭР показана во всех случаях и состоит в рентгенологическом обследовании с барием верхних отделов ЖКТ (рентгеноскопия). При отсутствиирефлюксанарент- генограммах необходимо проведение суточной внутрижелудочной и/или внутрипищеводной рН-метрии. Если по данным хотя бы одного из этих методов обнаружен рефлюкс, устанавливается ею- ностома, либо во время гастростомии должна быть произведена фундопликация. Если же при обследовании выявлено снижение сократительной способности желудка и замедление его опорожнения, операцию необходимо дополнить пилоропластикой. При выборе анатомической зоны для длительного питательного доступа необходимо иметь в видунекоторые особенности. Посколькужелу- док служит резервуаром для пережеванной пищи, разводит гипертонические жидкости, играет роль в пищеварении (в начальной переработке пищи) и регулирует выведение пищи в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, кормление через гастростому имеет преимущества перед кормлением через еюностому.

Технологии хирургической установки гастростомы отработаны и как правило не вызывают проблем в детской хирургии. Применяется как открытая установка гастростом (лапаротомия), так и лапароскопическая. Наиболее благоприятными являются лапароскопические техники с использованием кнопочныхустройств, представляющих собой ареактивный пластиковый клапан, который после введения располагается почти вровень с передней брюшной стенкой и может перекрываться в промежутках между использованием. Возможно также установление гастростом с баллонным и крестовым (пуговчатым) фиксатором.

Лапароскопическая установка питательных трубок безопасна, частота послеоперационных осложнений сравнима с открытыми операциями, имеет одинаковую стоимость, меньшую продолжительность операции и быстрое послеоперационное выздоровление с ранним началом питания.

Постоперационные осложнения могут быть следующими: болевой синдром; нагноение послеоперационной раны; кровотечение; перитонит; выраженная деформация желудка (при использовании лапаротомных методик); истечение желудочного содержимого вокруг гастростомической трубки с развитием мацерации и дерматита передней брюшной стенки; образование эвентрации или грыжи передней брюшной стенки (при использовании лапаротомных методик); выпадение гастростомической трубки.

2.