2.3. Вухерериоз (Wucheriosis) и Бругиоз (Brugiosis)

Филяриозы, характеризующиеся преимущественным поражением лимфатической системы, называются вухерериозом и бругиозом.

Э т и о л о г и я.

Возбудитель вухерериоза — Wuchereria bancrofti — паразит молочнобелого цвета.

Половозрелые особи обитают в лимфатических сосудах и узлах в тесном переплетении. Они затрудняют отток лимфы и приводят в поздних стадиях к появлению слоновости преимущественно нижних конечностей и половых органов.

Самки являются живородящими филяриями. Отрожденные микрофиля- рии достигают в длину 0,13-0,32 мм. Микрофилярии покрыты экзувием - чех- ликом, образованным из тонкой прозрачной яйцевой оболочки. Из лимфатических сосудов микрофилярии попадают в кровь, где их поведение характеризуется определенной цикличностью. Днем, когда активность человека наибольшая, они находятся в кровеносных сосудах легких, сердца и мышц, в аорте и сонных артериях, а вечером и ночью (с 22 час. до 4 час. утра) мигрируют в периферические кровеносные сосуды. Поэтому вухерерии были отнесены к типу филярий с ночной периодичностью. Эта особенность жизненного цикла мик- рофилярий имеет большое биологическое и эпидемиологическое значение, так как их переносчики — комары рода СиІех, Aedes и Anopheles - наиболее активны именно ночью.

Заражение происходит при укусах комаров, которые нападают на человека и в городах, и в сельской местности. Если человек работает ночью, то микрофилярии, адаптированные к физиологическому ритму организма хозяина, могут появиться в крови в необычное для них время. Некоторые штаммы вухерерии, встречающиеся на островах Тихого океана, имеют субпериодический тип миграции. Их микрофилярийи находятся в периферической крови постоянно, но наибольшая их концентрация наблюдается в дневное время.

Продолжительность жизни в организме человека взрослых паразитов до 17 лет, микрофилярий — до 70 дней.

Возбудитель бругиоза — Brugia malayi — нитевидная нематода, похожая на возбудителя вухерериоза.

Взрослые филярии имеют тонкое нитевидное тело, суживающееся к переднему концу. Длина самца 22-23 мм, толщина 0,09 мм, хвостовой конец спиралевидно закручен. Длина самки 55 мм, толщина 0,2 мм. Микрофилярий имеют длину 0,22-0,26 мм, толщину 0,005-0,006 мм. Они паразитируют в кровеносных сосудах.

Известны два штамма гельминта: с ночной периодичностью и ночной субпериодичностью. Основным возбудителем инвазии служит периодичный штамм (ночное появление личинок в периферической крови).

Цикл развития: круг окончательных хозяев этих паразитов несколько шире, чем у вухерерии. Ими могут служить человек, обезьяны (макаки, лори), домашние и дикие кошки, панголины. Для штамма с ночной периодичностью единственным окончательным хозяином является человек. Для них характерен также широкий круг промежуточных хозяев - различные виды комаров рода Mansonia, Anopheles и Aedes .(Рис.

Рис. 2.3.1. Схема жизненного цикла филярий. а - окончательный хозяин - человек: половозрелые самцы (1) и самки (2) W. bancrofti, B. malayi, Loa-Loa;

3 - слоновость, вызванная W. bancrofti, B. malayi;

4 - миграция в конъюнктиву Loa-Loa;

5-7 - последовательные стадии развития микрофилярий в организме человека; 8 - микрофилярии W. bancrofti, B. malayi в крови;

9 - Loa-Loa;

10 - инвазионная личинка из хоботка промежуточного хозяина;

б - промежуточный хозяин:

1, 2 - для W. bancrofti, B. malayi (комары Culex, Aedes);

3 - для Loa-Loa (слепень Chrysops).

Э п и д е м и о л о г и я

Вухерериоз эндемично распространен в странах тропической и субтропической зон. Наибольшая пораженность населения зарегистрирована в Экваториальной Африке, Индокитае, в странах Центральной и Южной Америки (Гватемала, Панама, Венесуэла, Гвиана, Бразилия), на островах Тихого и Индийского океанов, в прибрежной зоне Австралии.

По данным ВОЗ (2000г.), лимфатическими филяриозами в 80 странах с жарким и влажным климатом поражено около 120 млн. человек, из них 90% - вухерериозом. Единственным источником инвазии при этом гельминтозе является человек.

Механизм заражения - трансмиссивный, через комаров рода Culex, Aedes, Mansonia, Anopheles. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют комары Culex pipiens, а в городских условиях Culex pipiens fatigans, которые обитают и размножаются в подвалах, помойных ямах, водных резервуарах и нападают на человека ночью в жилых помещениях. В сельской местности стран Африки, Азии и Южной Америки наибольшее эпидемиологическое значение имеют комары рода Anopheles, а на тихоокеанских островах - рода Aedes. Рост пораженности населения этим гельминтозом связывают с ускорением процесса урбанизации в странах Азии и Африки и неблагополучными социальноэкономическими условиями жизни населения.

Источником инвазии бругиозом с ночной периодичностью может служить только человек.

Рис. 2.3.2. Переносчики вухерериоза и бругиоза комары рода Culex, Aedes, Anopheles, Mansonia

Эндемичными по бругиозу являются в основном страны Юго-Восточной Азии: Юго-Восточная Индия, Шри-Ланка, Индонезия, Индокитай, Китай, Малайзия, Индонезия, Филиппины. Бругиозом поражается в основном сельское население: первым типом - население Индокитайского полуострова, Центральной Индии, Южного Китая, Индонезии; вторым типом - население Малайзии, живущее вблизи болотистых лесов.

П а т о г е н е з.

В развитии патологических изменений играют роль три основных фактора: патогенное воздействие паразита, характер иммунного ответа хозяина и присоединение вторичной инфекции (бактерии, грибы). В ранней фазе болезни преобладают аллергические реакции на продукты метаболизма и распада паразитов. В патологическом процессе, развивающемся в лимфатической системе, прослеживаются три стадии: острая - первые две недели, далее следуют подострая и хроническая. Уже в острой стадии наблюдаются изменения, связанные с паразитированием филярий в сосудах лимфатической системы: клеточная инфильтрация стенок с преобладанием эозинофилов в гранулемах. В подострой стадии гранулематозная реакция усиливается, в инфильтрате много макрофагов, гигантских и эпителиоидных клеток. Развиваются гранулематозный лимфанги- ит и лимфаденит. В регуляции иммунного ответа хозяина участвуют клеточное (особенно Th2- лимфоциты, секретирующие цитокины IL-4, IL-5, IL-10) и гуморальное звено (антитела класса IgG4 и др.). Реакции направлены на ограничение повреждающего действия паразита.

С течением времени пролиферация эндотелия лимфатических сосудов, утолщение их стенки приводят к сужению просвета. Взрослые филярии скапливаются в лимфатических сосудах, травмируют стенку и нередко закрывают их просвет, что приводит к нарушению лимфотока, варикозному расширению лимфатических сосудов. Возможны разрывы патологически измененных лимфатических сосудов с выходом лимфы в окружающие ткани и полости внутренних органов. В местах гибели паразитов развивается фиброз и отложение солей кальция. В пораженных лимфатических узлах и по ходу сосудов образуются абсцессы как асептические, так и с присоединением микробной флоры. Они также могут прорываться в окружающие ткани, полости и органы В результате лимфостаза, усиления продукции насыщенной белком экстрацеллюлярной жидкости, способствующей пролиферации коллагена, на поздних этапах хронической стадии развивается лимфатический отек и нередко - элефантиаз, чаще нижних конечностей, половых органов и молочных желез.

К л и н и к а.

Выделяют препатентный период (от момента заражения до выявления микрофилярий в крови, ориентировочно от 2 до 8 мес) и инкубационный (от момента заражения до первых клинических проявлений), обычно до 16 мес, но может затянуться и до 18 мес. У детей в эндемических очагах клинические признаки болезни проявляются не ранее третьего-четвертого года жизни.

Клинически выделяют 2 стадии болезни: острую и хроническую. По характеру течения болезни различают 4 клинических типа: 1 - бессимптомное течение без клинических проявлений, но в периферической крови обнаруживаются микрофилярий; 2 - острые проявления с рецидивами лихорадки, лимфаденитом и лимфангиитом; 3 - хронические проявления - с обструкцией лимфатических сосудов (элефантиаз, гидроцеле, хилурия и др.); 4 - тропическая легочная эозинофилия.

В острой стадии характерны симптомы общей аллергической реакции: лихорадка, высыпания на коже - чаще уртикарные, зуд, регионарные отеки кожи и подкожной клетчатки по типу ангионевротических, лимфаденит и лимфан- гиит. При этом поражаются главным образом лимфатические узлы и сосуды нижних конечностей, мочеполовых органов, что нередко сопровождается фу- никулитом, орхитом, эпидидимитом у мужчин, вульвитом у женщин. Явления лимфангиита склонны рецидивировать с частотой приступов от 1-2 в год до нескольких атак в месяц. Приступы сопровождаются «филяриозной лихорадкой», отеком нижних конечностей, мошонки, полового члена, реже развивается отек верхних конечностей, а у женщин - молочных желез. Последние поражения более характерны для инфицированных тихоокеанскими субпериодическими штаммами вухерерий. Наблюдается гепато-спленомегалия, в гемограмме - эо- зинофидия. С течением времени обратное развитие отека становится менее полным и постепенно заболевание переходит в хроническую стадию.

Хроническая стадия развивается в течение 10-15 лет с момента первой острой атаки. К основным ее проявлениям относятся: лимфатический отек и элефантиаз, гидроцеле, хилурия, а также тропическая легочная эозинофилия.

Лимфатический отек и элефантиаз. По данным ВОЗ, около 15 млн. человек страдают элефантиазом, обусловленным филяриозом. В начальной стадии болезни появляется отечность стопы, затем отек распространяется на голень и бедро. Пораженная конечность в объеме может увеличиваться в 3 раза по сравнению с первоначальными размерами. Могут поражаться и верхние конечности, половые органы, молочные железы. Лимфатический отек и слоновость являются этапами развития одного и того же патологического процесса. При длительной инвазии, прогрессировании лимфатического отека, пролиферативных процессов и фиброза в коже и подкожной клетчатке развивается слоновость. Пораженный орган деформируется, обезображивается, увеличивается до огромных размеров (вес мошонки достигает 20-30 кг, молочные железы у женщин иногда свисают до колен) (рис 2.3.3, рис. 2.3.4.). На коже пораженных органов появляются папилломатозные разрастания, экзема, трещины, трофические язвы, рубцы. Течение заболевания в этой стадии значительно усугубляет присоединение вторичной микробной флоры, сопровождающейся «элефантоидной лихорадкой» с ознобами и резким ухудшением общего состояния. Клиника вухеририоза и бругиоза схожа. Особенностью бругиоза является то, что гранулематозный лимфангиит и лимфаденит развиваются и на нижних, и на верхних конечностях, но элефантиазом поражаются почти исключительно нижние конечности.

Рис. 2.3.3, 2.3.4. Элефантиаз нижних конечностей и мошонки

П о р а ж е н и е г л а з.

Осложнениями со стороны глаз являются конъюнктивит, ирит, иридо- циклит, атрофические ретинальные очаги, вызываемые закупоркой хориоидальных сосудов паразитами или их токсическим влиянием. Иногда происходит отслойка сетчатки.

Подвижный взрослый червь может наблюдаться в передней камере при малой местной реакции. Мертвый червь вызывает тяжелый иридоциклит. При расположении в стекловидном теле процесс протекает бессимптомно. Из передней камеры червя можно удалить после анестезии через разрез в лимбе или с током жидкости, или пинцетом.

Позднее, через 2-7 лет после заражения, постепенно развивается варикозное расширение кожных и глубоких лимфатических сосудов, разрывы их, абсцессы и эмпиемы самой различной локализации. Наиболее характерным проявлением третичного периода является элефантиаз ног, лица, в том числе и век.

Д и а г н о с т и к а

Диагноз заболевания может быть установлен по клинической картине болезни и на основании эпидемиологических данных. Однако решающим в диагностике является обнаружение микрофилярий в периферической крови, иногда в моче (при наличии хилурии) и в жидкости, полученной при пункции из пораженного сустава.

Кровь для приготовления тонких мазков и толстых капель берут либо ночью (для обнаружения периодического штамма), либо днем и ночью (для выявления субпериодического штамма). При слабой инвазии и низкой микрофиля- риемии более эффективным является метод концентрации на мембранных фильтрах типа «Нуклеопор» или « Миллипор».

В диагностических целях можно также применить дневной провокационный тест с диэтилкарбамазином (ДЭК) - тест Mazotti, который является вспомогательным при диагностике всех филяриозов. Обследуемому дают ДЭК в дозе 2-8 мг/кг (обычно 50 мг) и через 30-60 мин. исследуют 0,1 мл крови из пальца или 1 мл из вены. При очень низкой микрофиляриемии личинки иногда не обнаруживаются, но тест оценивается положительно, если у больного в течение 2-24 час. после приема препарата появляются аллергические реакции. Провокация диэтилкарбамазином в одноразовой дозе с использованием методов обогащения и мембранной фильтрации позволяет выявить также микрофи- лярий с ночной периодичностью при обследовании больных в дневное время. В эндемичных по онхоцеркозу и лоаозу районах этот метод применять не рекомендуется из-за возможности развития тяжелых реакций на прием препарата. Используются также иммунологические методы (ИФА и др.). Разработаны методы получения моноклональных антител, обладающих высокой специфичностью, и методы выявления циркулирующих антигенов.

Л е ч е н и е.

Лечение больных филяриозами зависит от стадии болезни. Специфическое лечение больных вухерериозом и бругиозом проводится в условиях стационара диэтилкарбамазином, ивермектином, используют для этих целей также албендазол. Диэтилкарбамазин - ДЭК (дитразин, Hetrazan, Notezin) обладает микрофиляриецидным эффектом и активен в отношении взрослых гельминтов. Назначают его в суточной дозе 6 мг/кг в 3 приема внутрь после еды. Курс лечения длится 12-14 дней (72 мг/кг препарата на курс лечения). Микрофилярии после лечения, как правило, быстро исчезают из периферической крови. Для определения индивидуальной переносимости и предупреждения тяжелых побочных реакций в первые дни лечения ДЭК назначают дробно, в постепенно нарастающих дозах, начиная с 1/3 суточной дозы в первый день, с 3-4-го дня - полная доза. Возможны выраженные аллергические реакции, обусловленные массовой гибелью и распадом микрофилярий. Они купируются антигистаминными средствами, редко возникает необходимость применения кортикостероидных гормонов. Если через 3-6 мес. микрофилярии вновь обнаруживаются в периферической крови, проводят повторные курсы лечения.

Более эффективным средством для лечения больных вухерериозом и бругиозом считают ивермектин (ивомек, мектизан). Существуют разные схемы его применения как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами - ДЭК и албендазолом. Ивермектин эффективен при однократном приеме в дозах от 100 мкг/кг массы тела. Высокая эффективность получена при однократном применении двух препаратов: ДЭК - 6 мг/кг и ивермектина - 400 мкг/кг (ВОЗ, 2000). Для профилактики осложнений жителям эндемических очагов рекомендуется ежегодно проводить однодневные циклы лечения ДЭК или комбинацией ДЭК + ивермектин.

В случае осложнения (лимфаденит, лимфангиит или гнойная инфекция) специфическое лечение должно сочетаться с назначением антибактериальной терапии и хирургического лечения.

В обструктивной стадии болезни при элефантиазе эффективность консервативного лечения невелика. В начальном периоде некоторый положительный терапевтический эффект может быть получен от применения кортикостероидных гормонов. Хирургическое лечение при элефантиазе включает иссечение пораженных тканей, кожную пластику, иногда ампутацию органа после превентивного курса лечения ивермектином или другим филяриецидным препаратом, антибиотиками.

Глазные осложнения лечат симптоматически в зависимости от поражений.

П р о ф и л а к т и к а.

Комплекс профилактических мероприятий включает в себя выявление и лечение больных, применение различных методов борьбы с комарами и их личинками, использование средств ограждения человека от укусов потенциальных переносчиков.