ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Этот вид травмы является относи­тельно редким. Статистические сведе­ния имеются только в отношении огне­стрельных ранений полового члена. Во время первой мировой войны на 8000 раненых наблюдалось 8 ранений полового члена, что составляет 0,1 %.

Повреждения полового члена клас­сифицируются по разным критериям. Они делятся на открытые и закры­тые, или подкожные.

А. М. Гаспарян (1947) разделял огнестрельные ранения полового члена на: 1) касательные ранения только кожи полового члена; 2) касательные ранения оболочки кавернозных тел; 3) сквозные ранения с повреждением кавернозных тел; 4) слепые ранения губчатых тел; 5) травматическую ам­путацию полового члена — частичную или полную. По-видимому, в эту клас­сификацию целесообразно включить и повреждение мочеиспускательного канала, что значительно осложняет течение раны полового члена. На 148 ранений, наблюдаемых А. М. Гаспа­ряном (1947), было 61 повреждение уретры.

По локализации различают раны крайней плоти, головки и кавернозных тел. Повреждения полового члена, огне­стрельные и закрытые, могут быть изо­лированными и сочетанными с трав­мами соседних органов (мошонка, кости и органы таза, бедро, прямая кишка).

Открытые повреждения. Они делятся на колотые, резаные и огнестрельные — пулевые или осколочные. H. С. Бань- ковский и И. П. Шевцов (1872) разли­чали рвано-ушибленные раны, куда включали и укушенные, и колото-ре­заные.

Наиболее частыми являются разрывы или надрывы уздечки полового члена, возникающие во время полового акта у мужчин с короткой уздечкой. Это сопровождается болью и кровотече­нием, порой значительным, что требует срочного оперативного вмешатель­ства — наложения обкалывающих швов.

В последующем или в ближайшее время возникает необходимость в за­крытии обнаженной раневой поверхно­

сти, что достигается погружением скальпированного полового члена в тун- тель, проделанный под кожей мошонки. В дальнейшем боковыми разрезами половой член выделяется вместе с при­росшим к нему лоскутом кожи мошон­ки. При открытом ведении раны пред­стоит со временем пересадка кожи или покрытие раневой поверхности лоску­том на ножке.

Укушенные раны, если они наносятся животными, представляют опасность заражения бешенством, в связи с чем больному в обязательном порядке про­водятся прививки против бешенства. Всем больным с рвано-ушибленными ранами вводится противостолбнячная сыворотка, а при обширных участках некроза — и противогангренозная. Ко­жа при этом виде повреждения легко некротизируется, имеется выраженный отек полового члена, переходящий на мошонку.

Колотые раны наносятся гвоздем, шилом и другими предметами. Они встречаются довольно редко. При этом очень редко повреждается и уретра. Рана полового члена обычно неболь­шая, иногда точечная. Подкожная гема­тома и отек полового члена умеренные, могут и отсутствовать.

Лечение таких больных — консер­вативное.

Резаные раны — наиболее часто встречающиеся в мирное время. Раны наносятся случайно, иногда даже на производстве, но чаще из мститель­ных побуждений, в некоторых религиоз­ных сектах. Иногда встречается само­вредительство у психически больных.

Согласно одной из классификаций, резаные раны могут быть касательными с повреждением кожи полового члена или белочной оболочки кавернозных тел, сквозные — с полным или непол­ным их пересечением.

Кровотечение из раны полового члена может сопровождаться большой кровопотерей и бывает опасным. Тем не менее кровотечения порой останавли­ваются спонтанно или при наложении давящей повязки. Наклонность к гемо­стазу при вскрытии или пересечении кавернозных тел объясняется способ­ностью венозной крови губчатых тел к тромбообразованию.

При пересечении кожи полового чле­на в силу ее ригидности она сокра­щается, и рана при этом зияет, созда­вая впечатление большего, чем на са­мом деле, повреждения. Характерным признаком пересечения одного из кавер­нозных тел является искривление поло­вого члена в противоположную сторо­ну. К симптомам ранения уретры отно­сятся уретроррагия, частичная или полная задержка мочи, спустя 12 ч и более возможны мочевые затеки у корня полового члена и на мошонке. Отвер­стие уретры как бы перемещается к корню полового члена. Некоторые авто­ры при этом говорят о так называемой травматической гипоспадии. Ранение уретры значительно осложняет течение травмы и прогноз. Появляется клиниче­ская картина мочевого затека (высокая температура тела, ознобы), при за­держке мочи — симптомы острого пиелонефрита. Описанные симптомы от­носятся к травме кавернозных тел.

Согласно другой классификации, ка­сающейся локальных поражений, раз­личают раны крайней плоти и головки. В первом случае головка как бы выви­хивается, а крайняя плоть свисает на одну из боковых поверхностей полового члена. А. М. Гаспарян (1947) обозна­чает это как «травматический фимоз». Ранения головки полового члена, а они могут иметь место при ритуальных об­резаниях, различны по степени, вплоть до полной ампутации ее. При этом в ране видны дистальные отделы кавер­нозных тел, чаще пересеченные, зияю­щие и часто кровоточащие.

ной своевременно не прооперирован, то возникают мочевые затеки у корня по­лового члена и рубцы в пещеристых телах. Вследствие рубцевания появля­ются изгибы и деформации органа, если они не имеют место сразу при поврежде­нии одного из пещеристых тел. Клини­чески это проявляется болями и нару­шением копулятивной функции.

Огнестрельные ранения относятся, как правило, к военной травме. Повреж­дения полового члена даже во время мировой войны, как отмечено выше, были не столь редкими. В настоящее время пулевые сквозные ранения почти не наблюдаются. В основном поврежде­ние наступает по типу разрыва или отрыва части органа или травматиче­ской ампутации. Ведущим симптомом является кровотечение.

При объективном обследовании у ра­неных со сквозным ранением виден раневой ход, из которого поступает кровь, а порой и моча, если не насту­пила острая ее задержка. Имеется под­кожная гематома, больше выраженная при слепых ранениях. Отек полового члена и мошонки быстро нарастает. При слепых ранениях, если ввести нар­котические средства, можно пропальпи- ровать в кавернозном теле или под ко­жей осколок, реже — пулю. В основном клинические симптомы, объективные признаки огнестрельных ранений совпа­дают с таковыми при резаных ранах. Они, как и резаные раны, зависят от степени и тяжести ранения, от его лока­лизации. Все раны полового члена, особенно огнестрельные, инфицирова­ны, в них видны отрывки одежды, земля. Спустя 12 ч и более появляются гнойный налет и некротические участки кожи. Однако распространённость и глубину некроза определить сразу труд­но, тем более, что наружные половые органы хорошо кровоснабжаются.

Особенностью огнестрельных ране­ний является сочетание с травмами соседних органов: мошонки, костей та­за, мочевого пузыря, прямой кишки, бедра. Во время Великой Отечественной войны симптомы огнестрельной травмы этих органов были ведущими и преоб­ладающими, являясь причиной травма­тического шока и кровопотери, а приз­наки повреждения полового члена отхо­дили на второй план.

Лечение. Первая помощь заклю­чается в наложении асептической давя­щей повязки на половой член и по воз­можности жгута — резиновой дренаж­ной трубки или импровизированного, вплоть до использования носового плат­ка. При травматической ампутации проксимального отдела необходимо на­ложить повязку с валиком к корню полового члена, плотно привести бедра и даже связать их и транспортировать пострадавшего на носилках. При хирур­гической обработке раны следует исхо­дить из возможностей хирурга и учреж­дения, куда поступает раненый для неотложного стационарного лечения.

Остановка кровотечения является первейшей задачей хирурга. Наиболее целесообразным является общее обез­боливание, в военных условиях наибо­лее вероятна местная анестезия. При кровотечении из тыльных артерий и вен полового члена производится перевязка кетгутом путем обкалывания. В боль­ших медицинских центрах можно на­кладывать временные лигатуры, чтобы затем попытаться микрохирургическим путем сшить хотя бы одну тыльную артерию. Резаные раны кавернозных тел сшивают кетгутом «конец в конец» с обязательным введением по ходу опе­рации и в послеоперационном периоде в их полость изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 500 мл), чтобы избежать возникнове­ния кавернитов. Объем хирургического пособия должен быть сразу полным. Обкалывание кавернозных тел в после­дующем приведет к рубцеванию и де­формации органа, хирургическая кор­рекция которого в дальнейшем весьма сложна и не всегда эффективна, поэто­му первичная операция должна быть сразу радикальной.

При повреждении мочеиспускатель­ного канала, частичном или полном, начать операцию целесообразно с нало­жения мочепузырного свища. После на­ложения швов на поврежденные кавер­нозные тела в проксимальный конец уретры вводят хлорвиниловую или по­лиэтиленовую трубку-инкубатор, после чего накладывают первичный шов на уретру.

При полной травматической ампу­тации полового члена отсеченный орган надо сохранять; в течение первых 24 ч его можно вшить в культю. Операция проводится под интратрахеальным нар­козом или перидуральной анестезией с интенсивной трансфузионной тера­пией, гемотрансфузией. Вскрывают по­лость мочевого пузыря. Обнажают рану корня полового члена. Иссекают обрывки поврежденной кожи и под­кожной клетчатки. Сшивают кетгутом пересеченные проксимальные и дисталь­ные концы кавернозных тел с введе­нием в них 'гепарина. На трубке-инку­баторе накладывают первичный шов на уретру. Возможно применение микро- сосудистых операций, направленных на восстановление проходимости сосудов полового члена. Наши наблюдения по­казывают, что при такой ситуации у большей части больных все же насту­пает некроз полового члена, начинаю­щийся с головки (с ее тыльной поверх­ности). Но даже и при наступившем некрозе дистального отдела хотя бы небольшой участок аутотрансплантата сохраняется. При наличии начинаю­щихся сосудистых нарушений в голов­ке спустя несколько дней после опе­рации можно ставить вопрос о микро­хирургической сосудистой операции — анастомозе надчревной нижнеповерхно­стной артерии с кавернозным телом (см. гл. 12). Это можно провести спустя несколько дней после первичной операции, если больной выведен из тя­желого состояния.

Ранения крайней плоти требуют нало­жения первичных швов или же цир­кумцизии.

Если при наложении первичных швов большой дефект полового члена не закрывается, то его покрывают сохра­ненной крайней плотью (операция Дит- теля). Она используется для закрытия больших гранулирующих дефектов ор­гана и возможна при сохраненной крайней плоти, которую отсекают на границе с гранулирующим дефектом, листки ее расщепляют, покрывают дефект и подшивают к его здоровым краям. Эта операция возможна и при острой травме для закрытия раны при большом дефекте кожи. Обязательны введение антибактериальных средств, иммунологических препаратов, прове­дение десенсибилизирующей терапии. Вводится противостолбнячная, а при обширных некрозах и противогангре- нозная сыворотка.

Восстановительные опера­ции показаны для закрытия дефектов кожи, при частичном или полном отсут­ствии полового члена вследствие трав­матической ампутации, при посттрав­матических рубцах в кавернозных те­лах, приводящих к деформации органа, а также у больных с органической им­потенцией, обусловленной поврежде­нием сосудов полового члена.

Закрытие больших гранулирующих поверхностей органа, помимо операции Диттеля, производится по способу Рей­ха. При этом на мошонке производят 2 параллельных горизонтальных разре­за длиной 10—15 см на всю толщу. Между разрезами в клетчатке мошонки образует туннель, куда проводится ос­кальпированный половой член. Верх­нюю рану ушивают наглухо, нижнюю — вокруг головки, выведенной наружу. Спустя 1—2 мес половой член выделяют двумя параллельными продольными разрезами на расстоянии 0,5 см от поло­вого члена. Рану задней стенки поло­вого члена с вновь образованной кожей и рану мошонки ушивают наглухо.

Наиболее эффективно создание поло­вого члена после травматической ампу­тации проводится по методу Бого­раза (1936). В основе его лежит форми­рование филатовского стебля, являю­щееся первым этапом оперативного ле­чения. Для этого на передней стенке живота слева на расстоянии 10—12 см друг от друга производят 2 параллель-

них косо идущих разреза длиной 15— 16 см, и создается филатовский лоскут, длина которого обратно пропорцио­нальна размерам культи полового чле­на. Образованный лоскут тренируют путем пережатия тонким жгутом сна­чала на 5 мин, а затем на более продол­жительные промежутки времени. За полтора месяца сроки пережатия по­степенно достигают 2 ч. Когда в лоскуте после пережатия не выявляются при­знаки нарушения кровообращения, при­ступают ко второму этапу. Дистальный отдел уретры пришивают к культе ка­вернозных тел, выводят наружу. Про­ксимальную ножку пересекают, опуска­ют книзу и пришивают кетгутом к куль­те кавернозных тел. После заживления операционной раны приступают к таким же тренировкам нижней, ставшей те­перь верхней, ножки лоскута. Третий этап заключается в отсечении дисталь­ной ножки лоскута и ушивании раны брюшной стенки. Одновременно в ло­скут пересаживают реберный хрящ, удаленный из одного из реберных хря­щей на протяжении 8—10 см. Хрящ вводится в разрез длиной 4—5 см на дорсальной поверхности лоскута через тупо созданный туннель.

Наружное отверстие мочеиспуска­тельного канала остается у корня поло­вого члена по типу гипоспадии. Восста­новление уретры в созданном по Бого­разу половом члене многоэтапное. Дело это сложное и почти не эффективное. Обычно больные удовлетворены полу­ченной копулятивной функцией и из­бегают восстановления уретры.

У больных с деформированным вследствие рубцов в губчатых телах половым членом реконструктивные опе­рации заключаются в иссечении руб­цов в белочной оболочке и в сращен­ных кавернозных телах. Однако это редко приводит к восстановлению кро­венаполнения полового члена, так как появляются новые рубцы. В таких си­туациях целесообразно произвести ин­тракавернозное шинирование (см. гл. 12).

При импотенции, развившейся пос­ле повреждения сосудов полового чле­на, могут возникнуть показания к мик­рохирургическому оперативному лече­нию — сосудистым и артериально­кавернозным анастомозам с использо­ванием нижнеповерхностной надчрев­ной артерии.

Укушенные раны полового члена чаще наносятся животными, возможны укусы половыми партнерами. Обычно они напоминают колотые или ушиблен­ные рваные раны. Иногда отчетливо видны следы зубов животного или чело­века. Раны редко бывают одиночными. Наблюдаются кровотечения при про­никающих ранениях кавернозных тел. Спустя 10—12 ч возникает отек полово­го члена, который вскоре распростра­няется и на мошонку. При поврежде­нии крайней плоти и уздечки полового члена возникает кровотечение.

При отсутствии кровотечения воз­можно консервативное лечение путем наложения асептической повязки. При кровотечении из поврежденных крайней плоти и уздечки накладывают обкалы­вающие кетгутовые швы. Больным, укушенным животными, необходимо введение антирабической вакцины или антирабического иммуноглобулина и противостолбнячной сыворотки.

Закрытые повреждения полового чле­на. Эти повреждения не относятся к числу частых. В трех урологических клиниках кафедры урологии ЛенГИДУВа за последние 7 лет наблю­дались 68 человек с травмами полово­го члена. В отличие от огнестрельных ранений они относятся в основном к травмам мирного времени. Закрытые травмы полового члена могут быть производственными, спортивными и бы­товыми. По тяжести и характеру пов­реждения различают ушиб, так назы­ваемый перелом и вывих полового чле­на, ущемление его.

Ушиб полового члена. При этом виде травмы разрыв белочной оболочки кавернозных тел не наступает. Меха­низм повреждения связан с непосред­ственным ударом, что может иметь ме­сто в спорте, в быту и на производ­стве. Сила удара при этом небольшая или умеренная, тем не менее могут на­ступить повреждения мочеиспуска­тельного канала. Чаще всего они при­

стеночные, реже — неполные разрывы одной из стенок, но при сохранившейся белочной оболочке кавернозных тел полового члена.

Пострадавший жалуется на боль в половом члене.

При сочетанном повреждении отме­чаются уретроррагия, перманентная или полная задержка мочи. Половой член несколько увеличен, но равно­мерно; окраска кожи его синюшная. Спустя 6—8 ч после травмы появля­ется умеренный отек, переходящий ча­стично на мошонку. Синюшная окраска кожи за счет кровоизлияний становится на 2—3-й день черной. Деформации органа нет, гематомы пальпируются под кожей.

Лечебные мероприятия включают назначение холода, покоя, профилактический антибактериальной терапии, бромкамфоры для предотвра­щения эрекции. Половой член фикси­руют кверху, к животу, повязкой или полотенцем. Спустя 3—4 дня назначают тепло, физиотерапевтические процеду­ры. При больших подкожных кровоте­чениях целесообразно оперативным пу­тем вскрыть и опорожнить гематому, перевязать кровоточащие сосуды в клетчатке. Операционную рану уши­вают наглухо. Большинство больных с ушибом полового члена все же не опе­рируются.

Подкожный разрыв кавернозных тел, или перелом полового члена. Этот вид травмы известен под названием пере­лома, тогда как этот термин правомочен только для некоторых видов животных, половой орган которых содержит кость. Разрыв может быть неполным, когда повреждено одно кавернозное тело, и полным — при повреждении обоих, что соответственно еще называется одно­сторонним и двусторонним переломом. Перелом возможен при эрекции. Чаще он наступает при грубом половом акте в результате быстрого и интенсивного перегиба полового члена при упоре о лобковые кости женщины. Раздав­шийся характерный треск ассоцииру­ется с переломом. Начинается внутрен­нее кровотечение, боль интенсивно на­растает. Возможен травматический шок. Образовавшаяся гематома быстро увеличивается, распространяется на мошонку, брюшную стенку. Кожа ста­новится синюшной, со временем темне­ет. Вскоре появляется быстро нара­стающий отек. На 2-е сутки уже можно не увидеть наружное отверстие уретры. При сочетании с пристеночным разры­вом уретры (она обычно сохраняется) появляются уретроррагия, полная или перманентная задержка мочи. При двустороннем, т. е. полном, разрыве кавернозных тел половой член, резко увеличенный в размерах, деформиро­ван, выглядит, как сломанная конеч­ность. Нередко отек достигает больших размеров и даже при пальпации нельзя быть убежденным в наличии перелома. В связи с этим показаны рентгенологи­ческие и ультразвуковые исследования. При ультразвуковом сканировании отчетливо видна деформация полового члена, но судить о переломе обоих кавернозных тел, о размерах дефекта не всегда возможно. Такие сведения можно получить при кавернозографии, хотя этот метод исследования является инвазивным и сопряжен с опасностью осложнений.

Методика кавернозографии. После обработки кожи полового члена спиртом и 5 % спиртовым раствором йода под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина (50— 70 мл) под белочную оболочку неповрежденного кавернозного тела при одностороннем переломе и в менее поврежденные участки тел при двусто­роннем вводится контрастирующее вещество в обычной концентрации, до 20 мл. Производится рентгенография. Кавернозографии позволяет выявить место разрыва в кавернозном теле, затек контрастирующего вещества. Видны контуры полового члена, его деформация (рис. 36, 37).

Лечение разрыва кавернозных тел оперативное. Операция производится под общим обезболиванием. Разрез производится над поврежденным телом, продольно или поперечно. На место разрыва белочной оболочки наклады­вают частые кетгутовые швы. В полость кавернозных тел вводят изотонический раствор натрия хлорида с гепарином. Накладывают асептическую давящую повязку.

Половой член шинируют, подвязыва­ют кверху, к животу.

36. Кавернозограмма. Закрытая травма полово­го члена, разрыв правого кавернозного тела.

37. Кавернозограмма. Аневризма правого кавер­нозного тела как последствие закрытой травмы.

Ограниченные, небольшие разрывы кавернозных тел без значительной гематомы у некоторых больных остав­ляют без хирургического пособия. Од­нако если даже больной поправляется, некоторые нарушения копулятивной функции все же имеют место, что в дальнейшем приводит к необходимости хирургической коррекции — (удаление образовавшейся аневризмы, ушивание или пластика дефектов белочной обо­лочки и т. п.).

Ущемление полового члена. Это по­вреждение возникает при надевании на половой член различных колец, гаек, веревок, резины, проволоки и пр. Трав­ма наносится самими пострадавшими для достижения эрекции, предупрежде­ния ночного недержания мочи, душев­нобольными, а также половыми парт­нершами.

Развивается отек дистальной части полового члена, головки вследствие нарушения кровообращения. Боль и острая задержка мочи вынуждают больного обратиться к врачу. Длитель­ное ущемление может привести к ганг­рене полового члена.

Лечебные мероприятия начи­наются с наложения давящей повязки на дистальный отдел полового члена, чтобы выдавить отечную жидкость и кровь в проксимальный отдел органа. Можно попытаться наложить толстые нити с прокладкой кольцевидно от го­ловки полового члена и выше виток к витку. Это облегчает снятие ущемляю­щего предмета. Нередко приходится вызывать слесаря, чтобы распилить гайку, подшипник, металлическое ко­льцо. Чтобы уменьшить отечность ор­гана, в крайнем случае можно произве­сти на нем насечки ниже ущемляющего предмета.