Глава 9 КОНГЕСТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Обильное кровоснабжение органов таза, выраженная венозная сеть и ана­стомозы, образующие единое мочеполо­вое венозное сплетение, которое должно противостоять значительному при вер­тикальном положении гидростатическо­му давлению внутри венозной сети, предрасполагают к возникновению ве­нозного застоя в тазовых органах, что способствует развитию некоторых анд- рологических заболеваний и осложняет течение других.

Анатомические предпо­сылки и патогенез. Регуляция от­тока крови из тазовых органов во мно­гом зависит от особенностей, строения мочеполового венозного сплетения (ple­xus venosus Urogenitalis). Оно объеди­няет pl. Santorini, pl. Vesicoprostaticus и pl. Seminalis и имеет, по данным онто- и филогенеза, единое происхождение. В состав этого сплетения входят много­численные приводящие и отводящие пу­ти, по которым оттекает кровь из наруж­ных и внутренних половых органов, мо­чевого пузыря, дистальных отделов мо­четочников и частично — из стенок пря­мой кишки и костей таза. Мочеполовое венозное сплетение как бы соединяет в себе венозные связи этих органов. К приводящим путям относятся вены по­лового члена, лобковые вены мочевого пузыря, предстательной железы, семен­ных пузырьков и семявыносящих про­токов; к отводящим — внутренние поло­вые вены, мочеполовые вены, а также множество анастомозов как портока­вального, так и каво-кавального харак­тера, которые могут служить приводя­щими и отводящими путями. Мочеполо­вое венозное сплетение начинается от вены полового члена, собирает кровь от перечисленных выше органов и через мочеполовую вену отдает ее во внутрен­нюю подвздошную вену.

Среди многочисленных форм строе­ния мочеполового венозного сплетения, в зависимости от меньшей или большей степени редукции первичной клоачной венозной сети, выделяются крайние формы изменчивости: сетевидная и кон­центрированная [Инасаридзе Г. 3., 1939; Куренной H.

и магистральной. Сетевидная форма внешнего строения представляет собой многочисленные венозные стволы раз­личного диаметра, расположенные близ­ко друг к другу и связанные между со­бой анастомозами так, что все эти осо­бенности иногда препятствуют рассмот­рению не только границ отдельных орга­нов, но и самих органов, лежащих за сплетением. Анастомозы между венами бывают настолько крупными, что под­час трудно отличить венозные стволы от анастомозов.

Н. В. Куренной (1968), кроме двух вышеописанных крайних форм строения мочеполового венозного сплетения, вы­деляет еще переходную, при которой ко­личество вен и анастомозов между ни­ми, расположение их по отношению к органам малого таза различные и зани­мают промежуточное положение между его крайними формами строения.

Санториниево сплетение имеет широкую анатомическую связь с седа­лищными и лобковыми костями, и, та­ким образом, рентгеноконтрастирующее вещество, введенное внутрикостно, мо­жет легко проникнуть в это сплетение. Pl. Vesicoprostaticus принимает веноз­ную кровь из предстательной железы, семявыносящего протока и семенных пузырьков. Кровь из санториниева ве­нозного сплетения наиболее постоянно оттекает по v. v. obturatoriae, hupogast- ricae, однако могут быть и другие ва­рианты оттока крови в v. hypogastrica, минуя V. obturatoria.

Венозная кровь, оттекающая от та­зовых органов, вливается в крупные париетальные вены таза: v. v. hypogast­rica, iliaca externa. В крупных венах та­за клапаны отсутствуют, что обеспечи­вает хорошее заполнение их рентгено­контрастирующим веществом, вводи­мым в губчатое вещество тазовых ко­стей во время флебографии.

Сотрудником нашей клиники О. С. Райнигером проведено изучение архитектоники мочеполового венозного сплетения путем внутрикостной тазовой флебографии при АПЖ [Райнигер О. C., 1973]. Установлено, что сетевидная форма мочеполового венозного сплете­ния была в 33%, магистральная — в 53 %, а переходная — в 14 % наблюде­ний.

Сетевидная форма строения моче­полового венозного сплетения на флебо­грамме характеризуется рассыпным ти­пом магистральных вен таза. При сете­видной форме эти сосуды вытянутые, ветвистые, небольшого калибра. Веноз­ная сеть санториниева сплетения густа, с большим количеством анастомозов между ними. Вены при этом перепле­таются несколько раз (рис. 49, а). У 28 % на флебограммах отмечались рас­ширение вен санториниева сплетения, наличие расширенных анастомозов между венами санториниева сплетения и бедренной веной преимущественно C одной стороны.

Магистральная форма строения мочеполового венозного сплетения на тазовой флебограмме характеризуется магистральными сосудами таза крупно­го калибра; они, как правило, хорошо прослеживаются на всем протяжении. Вены санториниева сплетения при этой форме строения немногочисленны, ана­стомозы между ними развиты слабо (рис. 49, б).

При переходной форме строения ве­нозного сплетения таза магистральные вены могут быть и ветвистые, однако вены санториниева сплетения немного­численны, анастомозы между венами не выражены. Среди вен мочеполового венозного сплетения следует различать тонкостенные, многоканальные, эласти­ческие вены, артериовенозные и вено­венозные образования (вены, располо­женные в стенках артерии и в стенке ве­ны). Одни из них имеют утолщения внутренней и средней оболочек, дру­гие — продольные гладкомышечные или эластические волокна. Во всех частях мочеполового венозного сплетения, на­чиная от передней его части, до впаде­ния основных мочеполовых вен в под­вздошные, находятся клапаны, предот­вращающие заброс крови из нижней полой вены. Однако кровообращение нельзя представить без коррелирующе­го влияния нервной системы. Мочеполо­вое венозное сплетение, имея значитель-

ную эластикомышечную массу и благо­даря определенному ритму воздействия на него нервной системы, является мощ­ным регулятором кровотока.

Изменение объема и положения ор­ганов таза (мочевого пузыря, предста­тельной железы, прямой кишки и др.), сокращение поперечнополосатой мус­кулатуры диафрагмы таза оказывают влияние на кровеносные сосуды, вызы­вая замедление или усиление кровооб­ращения. Депонирование венозной кро­ви, замедление кровотока, особенно при сетевой форме мочеполового венозного сплетения, являются также одной из причин задержки инфекции, появления флебитов и тромбофлебитов. Вертикаль­ное положение, ходьба, физические на­грузки, интенсивная половая жизнь и др. предъявляют повышенные требо­вания к венам таза. При наличии пред­посылок к развитию заболевания и их реализации происходят изменения, рас­ширение сосудов мочеполового сплете­ния, замедление кровотока в органах таза, депонирование и выключение из циркуляции значительной части крови. Со временем развиваются дистрофи­ческие и склеротические процессы в стенке венозных сосудов мочеполового венозного сплетения, что приводит к бо­лее стойким застойным явлениям в ор­ганах таза. По мере затруднения и из­вращения кровотока происходит ухуд­шение процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена, что приво­дит к трофическим нарушениям в по­ловых и других органах таза. Взаимо­связь мочеполового венозного сплетения с нижними мочевыми, половыми органа­ми и прямой кишкой является морфоло­гической предпосылкой конгестивных заболеваний половых органов: пред­стательной железы, семенных пузырь­ков, семенного бугорка, яичек и придат­ков, семенного канатика, мочеиспуска­тельного канала, полового члена (пере­межающийся приапизм) и др. Нередко на фоне конгестий наступает инфициро­вание, что приводит к развитию воспа­лительного процесса в половых и других органах.

Клиническая картина. У больных с сетевидной формой мочепо­лового венозного сплетения застойные явления в органах малого таза нередко сочетаются с варикозным расширением вен нижних конечностей, варикоцеле; с периода половозрелости, особенно ак­тивной половой жизни, проявляются не­которые симптомы заболеваний поло­вых органов.

тельном канале, предстательной железе, семенных пузырьках. Конгестивный процесс в половых органах, как прави­ло, не диагностируется. А если и по­дозревается, то врач не знает, к какой номенклатурной единице его относить. Поэтому больной признается практиче­ски здоровым или же ему ставится ди­агноз воспалительного заболевания ка­кого-либо органа таза.

Пальпацией предстательной желе­зы, семенных пузырьков, заднего отдела уретры выявляется их повышенная чув­ствительность или снижение ее. Как правило, пальпация и массаж железы сопровождаются обильным выделением ее секрета.

При инструментальном исследова­нии нередко обнаруживаются явления застойного колликулита, заднего урет­рита, тригонита, усиление венозного ри­сунка, отечность слизистой оболочки, увеличение семенного бугорка, расши­рение вен по ходу мочеиспускательного канала, на семенном бугорке, повышен­ная ранимость, кровоточивость, усиле­ние сосудистого рисунка в области мо­чевого треугольника и шейки мочевого пузыря.

Все субъективные и объективные данные при отсутствии признаков вос­паления в анализах мочи, секрета пред­стательной железы, эякулята в опреде­ленном их сочетании могут являться симптомами застойных явлений в моче­половом венозном сплетении. Венозный застой в органах малого таза в сочета­нии с внешними условиями (адинамия, сидячий образ жизни, сотрясение, ви­брация промежности у пациентов не­которых профессий, нарушение ритма физиологических отправлений) может усиливать симптомы болезни. При воз­никновении тромбофлебита, травме и инфицировании развиваются застойный хронический простатит, везикулит, урет­рит, колликулит со склонностью к упор­ному и рецидивирующему течению (см. гл. 4).

А. И. Акулович (1982), обследовав группу больных конгестивным проста­титом, у которых застойный характер его был обусловлен варикозным расши­рением вен нижних конечностей, устано­вил что как правило, имеет место соче­тание с сетевидной формой мочеполово­го венозного сплетения. Конгестивный простатит выявляется и у больных с ва­рикозным расширением геморроидаль­ных вен, особенно при наклонностях к тромбофлебитам. Выраженный веностаз предстательной железы у больных с се­тевидной формой мочеполового веноз­ного сплетения является предраспола­гающим патогенетическим фактором кровотечений, особенно во время и по­сле аденомэктомиии [Тиктинский О. Л., 1972; Райнигер О. C., 1972, 1973; Ми­хайличенко В. В., Тиктинский О. Л., 1988].

Особенностью течения АПЖ с вари­козной болезнью является склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Од­ной из причин внутрисосудистого тром- бообразования является замедление или остановка тока крови в сосуде. Та­кие условия возникают в варикозно­расширенных венах нижних конечно­стей, в связи с чем при этом заболева­нии имеются факторы риска тромбоэм­болических осложнений. У больных АПЖ это усугубляется стазом в мочепо­ловом венозном сплетении за счет хро­нической задержки мочи. При адено- мэктомии вероятность тромбоэмболии тем более возрастает ввиду травматич­ности оперативного вмешательства, ин­фекции и повышения фибринолитичес­кой активности.

В распознавании веностаза половых органов значительное место должно за­нимать объективное обследование боль­ных, направленное на определение со­стояния поверхностной венозной систе­мы нижних конечностей, передней стен­ки живота, органов мошонки, полового члена, заднего прохода, прямой кишки и др. При этом применяются осмотр и пальпация по ходу расширенных вен для выявления воспалительных ин­фильтратов. Наличие пигментирован­ных пятен на коже нижних конечностей может указывать на перенесенный в прошлом тромбофлебит.

Важное значение приобретают паль­цевое исследование предстательной же­лезы, семенных пузырьков, уретроско­пия, цистоскопия, ректороманоскопия,

уретрография, экскреторная урография для определения застойных явлений, ва­рикозно-расширенных вен, для диффе­ренцирования от воспалительного про­цесса в исследуемых органах.

Для суждения о функциональном состоянии поверхностных, глубоких и коммуникантных вен нижних конечно­стей, которые в анатомическом и функ­циональном отношении тесно связаны между собой, должны применяться про­бы Троянова — Тренделенбурга, Перте­са и др., флебография нижних конеч­ностей.

Для выяснения особенностей строе­ния мочеполового венозного сплетения проводится артерио- и флебография та­за. Артериография проводится по Сель- дингеру. При тазовой флебографии ис­пользуется внутрикостный метод (конт­растирующее вещество вводится в лоб­ковые кости) или интракавернозный (контрастирующее вещество вводится в кавернозные тела или в глубокую, или поверхностную вену полового члена). Эти исследования помогут определить вариант строения венозной и артериаль­ной системы, наличие артериовенозных фистул, тромбов, окклюзий артерий, до­полнительных венных анастомозов. По­казания к внутрикостной тазовой фле­бографии должны быть ограничены, ибо, как показывает наш опыт, она ино­гда приводит к таким осложнениям, как остеит лобковых костей.

Необходимо исключить поражение нервной системы, для чего больных не­обходимо консультировать у невропато­лога, исследовать кремастерный, кавер­нозный рефлексы, произвести урофло- уметрию, цистоманометрию.

Дополнительную информацию можно получить при тепловизионном, УЗИ ор­ганов таза, а также и ядерно-магнитно- резонансной томографии.

Из лабораторных методов применя­ется исследование свертывающей и ан­тисвертывающей системы крови, иссле­дование мочи, секрета предстательной железы, гормонов, при необходимо­сти — эякулята.

Анализ лабораторных данных или ис­ключает, или подтверждает наличие воспалительного процесса в половых органах, а также выявляет степень функциональных нарушений в них.

Для дифференциальной диагностики патологических процессов в предста­тельной железе воспалительного и за­стойного характера Йоцюс К. Г. (1980) предлагает исследовать с помощью ага- ромикроэлектрофореза белковые фрак­ции секрета предстательной железы и крови. Сывороточно-простатический ко­эффициент (соотношение содержания белков сыворотки крови и секрета пред­стательной железы) у здоровых состав­ляет в среднем 1,97, при хроничес­ком простатите—1,17 и ниже, при простатовезикулостазе — 2,5 и выше.

В. В. Михайличенко, Л. С. Пупкова (1989) сообщили об использовании диск-электрофореза секрета предста­тельной железы для диагностики конге­стивного и воспалительного процессов. Застойный секрет предстательной желе­зы характеризуется особым типом форе- грамм. Даже при визуальной оценке ге­левых столбиков, окрашенных амидовым черным, определяется расширение гра­ниц быстрой белковой фракции по срав­нению с нормой.

Длительному застойному полнокро­вию органов таза сопутствует наруше­ние дренажной функции лимфатических сосудов. Для диагностики лимфостаза может быть использован простой тест на рассасывание красителя. А. И. Аку­лович (1982) использовал внутрикож­ное введение 0,1 мл 0,4 % раствора ин­дигокармина в области внутренней по­верхности верхней трети бедер. Расса­сывание пятен в норме происходит в те­чение 5—6 ч. Увеличение срока расса­сывания указывает на плохую резорб­тивную способность лимфатических и венных капилляров. По ухудшению и замедлению их функции можно косвен­но судить о застойных явлениях в моче­половом венозном сплетении.

Лечение больных с синдромом ве­ностаза предстательной железы и дру­гих органов таза должно быть направ­лено на ликвидацию варикозной болез­ни оперативным путем, консервативны­ми средствами (ношение эластических чулок, гирудотерапия, борьба с запора­ми, нормализация половой жизни,

ЛФК, смена профессии). При возникно­вении застойного простатита назнача­ется противовоспалительное лечение, описанное в гл. 4. При выраженном болевом синдроме, дизурии, переме­жающемся приапизме рекомендуются обезболивающие, седативные средства, транквилизаторы, препараты, улучша­ющие реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота, курантил, эскузан, никотиновая кислота и др.).

У больных АПЖ с варикозной бо­лезнью перед аденомэктомией произво­дят профилактические мероприятия, на­правленные на предотвращение тромбо­эмболических осложнений (гепарин по 5000 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 4—5 дней перед операцией или гирудотерапия на 2-й и 5—6-й дни после аденомэктомии, наложение эластичес­ких бинтов на нижние конечности, ран­нее вставание). О. С. Райнигер (1973) при помощи флебографии у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей установил наличие анасто­мозов между глубокими венами бедра и таза (рис. 50). Это дало основание у больных с хроническим тромбофлеби­том при варикозной болезни при нали­чии отрицательной пробы Пертеса, иск­лючающей непроходимость глубоких вен голени, предложить нам перевязку большой подкожной вены непосредст­венно перед аденомэктомией. Целью этой профилактической операции явля­ется исключение опасности тромбоэмбо­лии легочной артерии при обострении хронического тромбофлебита конечно­сти. Предварительно накладывается эластический чулок, вводится гепарин. В последние годы вместо классической перевязки большой подкожной вены бедра в нашей клинике накладывается единичная кетгутовая лигатура на ту же вену, с расчетом на реканализацию спустя несколько недель или месяцев, когда опасности осложнений послеопе­рационного периода уже нет.

Варикоцеле — варикозное расшире­ние вен семенного канатика, по данным различных авторов, встречается у муж­чин в 8—20 % случаев. В связи с аксе­лерацией отмечается ускоренное поло­вое созревание, и варикоцеле у школь-

50. Флебограмма. Анастомозы между большой подкожной веной бедра и венами таза. Рас­ширение вен сенториниева сплетения.

ников составляет 8,4—12,4 %. Тревож­ным является также то, что у 20—80 % этих больных наблюдается нарушение сперматогенеза и нередко — импотен­ция. Из числа лиц, страдающих бес­плодием, у 39 % выявляется варикозное расширение вен семенного канатика. Таким образом, варикоцеле является одной из актуальных проблем в практи­ческой урологии.

Этиология и патогенез. Изве­стно, что отток крови из лозовидного сплетения левого яичка происходит по внутренней яичковой вене в левую почечную вену. Левая яичковая вена длиннее правой и впадает в почечную вену под прямым углом. Правая впада­ет в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме того, отток происходит и по наружной семенной вене в подвздош­ную вену. В связи с указанным выше строением вен семенного канатика появ­ление варикоцеле связывают с: 1) де­фектом клапанного аппарата яичковой

вены; 2) врожденной слабостью веноз­ных стенок, которые не в состоянии про­тивостоять гидростатическому давле­нию венозной крови; 3) различной дли­ной вен и малым просветом; 4) впадени­ем левой яичковой вены под прямым уг­лом.

Нормальное давление в левой почеч­ной вене равняется 13—14 Па (130— 140 мм рт. ст.), а в яичковой на 0,5— 1 Па (5—10 мм вод. ст.) выше. Поэтому происходит отток крови из яичка в по­чечную вену.

Данные, полученные в клинике Н. А. Лопаткина (1973, 1981), показали, что варикоцеле выходит за пределы уз­кого понятия о нарушении функции яичка. Его следует рассматривать как одно из проявлений почечной венной ги­пертензии. Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены является острый угол отхождения верхней бры­жеечной артерии от аорты. Вследствие этого почечная вена ущемляется в так называемом аорто-мезентериальном «пинцете». В положении стоя (ортоста­зе) угол уменьшается и вена сдавлива­ется. Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 30—40 Па (300—400 мм вод. ст.). При органическом стенозе, который наблю­дается вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, нефроптоза, кольцевидной почечной ве­ны, врожденного стеноза почечной ве­ны, патологической ротации, опухоли почки и т. д., стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается как в орто-, так и в клиностазе (в положении лежа). Здесь нередко имеются протеинурия и гематурия. Кроме того, высокое давле­ние в почечной вене постепенно приво­дит к несостоятельности клапанного ап­парата яичковой вены, и кровь оттекает по лозовидному сплетению и затем по наружной яичковой вене в нижнюю по­лую вену. Иначе говоря, образуется компенсаторный ренокавальный ана­стомоз. Возникает дополнительный от­ток крови по венозным коллатералям паранефрия, по межреберью и паравер­тебральным венам.

При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену (в 8—10 %) нарушения венозного отто­ка в последней могут вызывать право­стороннее или двустороннее варико­целе.

По нашим данным, расширение вен семенного канатика встречается на ле­вой стороне в 92 %, на правой сторо­не — в 3 %, двустороннее — в 5 % наб­людений.

Варикозное расширение вен семенно­го канатика может возникать на фоне венной болезни, застоя в мочеполовом венозном сплетении и ретроградного заброса крови в лозовидное сплетение через анастомозы. При таком генезе за­болевания чаще наблюдается правосто­роннее или двустороннее варикоцеле.

Вторичное расширение вен семенного канатика обычно развивается остро и возникает в результате сдавления внут­ренней семенной вены новообразовани­ями или воспалительными инфильтрата­ми в забрюшинном пространстве и в тазу.

Общее состояние больных варикоцеле обычно не страдает, тем не менее забо­левание неуклонно прогрессирует и при­водит к нарушению репродуктивной функции мужских половых желез и сек­суальным расстройствам. Необычная чувствительность сперматогенного эпи­телия к неблагоприятным условиям обу­словливает легкость его повреждения.

У большинства больных заболевание протекает бессимптомно и проявляется лишь увеличением соответствующей по­ловины мошонки. Однако у 10-20 % больных отмечаются неприятные ощу­щения, боль в яичке, усиливающаяся при физической нагрузке. При этом ча­сто визуально и при пальпации опреде­ляются узловато-расширенные вены ло­зовидного сплетения. Со временем мо­гут наступить изменение консистенции яичка (за счет снижения тургора) и его гипоплазия. Заболевание может ослож­ниться флебитом расширенных вен се­менного канатика. При этом боль при­нимает постоянный характер, вены уплотняются. Возможны отрывы тромба и эмболия.

Оказывается, с течением времени при одностороннем варикоцеле наступают морфологические изменения и в другом,

на вид интактном, яичке, что ухудшает оплодотворяющую способность сперми- ев и может приводить к развитию олиго- зооспермии вплоть до азооспермии, приводящей к бесплодию.

При варикоцеле на яичко действуют следующие вредные факторы: 1) более высокая температура в мошонке; 2) ве­нозный застой, гипоксемия; 3) ухудше­ние питания за счет удлинения пита­ющих артерий, сужения их просвета и артериоспазма; 4) лимфостаз в яичке на стороне поражения; 5) механическое давление на яичко варикозно-расши­ренных вен; 6) атрофия tunicae dartos и нарушение терморегулирующей функ­ции мошонки; 7) воздействие на спер- матогенный эпителий гормонов и фер­ментов почки и надпочечников, поступа­ющих ретроградно по яичковой вене; 8) нарушение гематотестикулярного барьера, аутоиммунные процессы.

Нормальный сперматогенез протека­ет тогда, когда температура яичек приб­лизительно на 2...3 ⁰C ниже температу­ры тела. Эта разница нарушается при варикоцеле. Кроме того, измененные приток и отток венозной крови сопро­вождаются гипоксемией, что при соче­тании с другими отрицательными фак­торами может приводить к нарушению гематотестикулярного барьера и ауто­иммунному поражению генеративного эпителия.

Согласно классификации А. 3. Нечи- поренко (1964), выделено 3 степени варикозного расширения вен семенного канатика:

I степень — расширенные вены опре­деляются лишь пальпаторно;

IIстепень — расширенные вены вы­являются и пальпаторно, и визуально;

III степень — варикозно-расширен­ные вены опускаются за нижний полюс яичка.

Н. А. Лопаткин и соавт. (1981) пред­лагают классификацию варикоцеле, ос­нованную на выраженности дилатации вен лозовидного сплетения и измене­ния трофики яичка:

I стадия — варикозное расширение вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении;

IIстадия — имеется четко определя­емое визуально расширение вен, но раз­меры и консистенция яичка не изме­нены;

III стадия — на фоне выраженной дилатации вен гроздевидного сплетения отмечаются понижение тургора и явное уменьшение яичка.

Надо согласиться со многими иссле­дователями, что если своевременно не оказывается лечебная помощь, то пато­генное действие продолжается и спер­матогенез неуклонно ухудшается. При этом отсутствует какое-либо соответст­вие между степенью варикозного рас­ширения вен и нарушением оплодотво­ряющей способности спермы. Представ­ление о стадийности развития варикоце­ле потеряло смысл и устарело. Больных надо оперировать на возможно более ранней стадии болезни.

Из консервативных мер реко­мендуются борьба с запорами, половы­ми излишествами, алкоголизмом, заня­тия спортом, достаточный отдых, нату­ральные витамины и т. д. Нельзя реко­мендовать больным с варикоцеле дли­тельное ношение суспензория, так как это может привести к гипертермии и уг­нетению сперматогенеза.

Обследование больных с вари­козным расширением вен семенного ка­натика начинают с осмотра. При этом определяют сторону поражения, степень и стадию варикоцеле, а также признаки атрофии яичка. Осмотр и пальпацию по­ловых органов обязательно производят в положении больного лежа и стоя. При преходящей почечной венной гипертен­зии (возникающей вследствие нефроп- тоза, ущемления почечной вены в аорто­мезентериальном «пинцете» и пр.) вари­коцеле будет выраженным лишь при вертикальном положении больного. При стойкой почечной венной гипертензии, являющейся результатом органическо­го стеноза почечной вены, рубцового процесса в окружающей ее клетчатке и пр., наполнение вен лозовидного сплете­ния будет практически одинаковым при горизонтальном и вертикальном поло­жении больного. Далее определяют сте­пень атрофии яичка (снижение тургора, уменьшение размеров).

51. Тестикулофлебограммы.

а — аномалия развития почечной вены; б — стеноз почечной вены.

Из лабораторных данных важными являются исследование мочи, проведе­ние пробы Каковского — Аддиса, Нечи- поренко — де Альмейда, определение суточной потери белка.

У мужчин, состоящих в браке, а так­же при наличии жалоб на бесплодие и импотенцию обязательны исследование эякулята, определение содержания те­стостерона и гормонов гипофиза. При аспермии для дифференцирования сек­реторной и экскреторной форм ее пока­зана биопсия яичка. Полученные дан­ные позволяют определить степень на­рушения почечно-гонадной функции и могут иметь значение при оценке ре­зультатов лечения.

Обследование включает проведение обзорной и экскреторной урографии при горизонтальном и вертикальном поло­жении больного. Таким способом выяв­ляются нефроптоз, опухоли, аномалии почек и пр. Дальнейшее обследова­ние — тестикуло-рено-флеботензомет­рию и тестикуло-рено-флебографию — можно произвести во время операции. После выделения яичковой вены в про­свет ее вводят сосудистый катетер (можно использовать катетер с провод­ником для пункции подключичной ве­ны). C помощью аппарата Вальдмана, который присоединяется к катетеру, оп­ределяется степень венной гипертензии. Затем в катетер вводят контрастиру­ющее вещество и производят рентгено­графию почечной и яичковой вен. При этом контрастирующее вещество вво­дится не только в направлении почки, но и по направлению к яичку, для чего следует переставить катетер.

Таким образом, во время самой опе­рации удается установить причины и

степень почечной венной гипертензии, варианты строения яичковой вены, на­личие заброса контрастирующего веще­ства в подвздошные сосуды, что сокра­щает время предоперационного обсле­дования больных (рис. 51). Если во вре­мя операции окончательно решится воп­рос о проведении разгрузочного анасто­моза, то сопоставляется давление в по­чечной и бедренной венах.

Существует более 80 различных опе­раций и их модификаций. Однако совре­менное представление об этиологии и патогенезе варикоцеле убедительно по­казывает, что производить какие-либо операции непосредственно на самом яичке бессмысленно. Такие операции, как иссечение вен семенного канатика по Дуелу, резекция мошонки по Гартма­ну, по Ризвашу, операции Парона, Франка и т. п., не ликвидируют веноз­ный стаз. В то же время травма, наноси­мая во время операции, и рубцовый процесс после нее отрицательно влияют на сперматогенез.

Этиологически и патогенетически оп­равданными следует считать те опера­ции, которые прерывают ренокавальный анастомоз, прекращая таким образом ретроградный заброс крови из почечной вены.

Наибольшее распространение среди такого рода вмешательств получила операция, предложенная О. Иваниссе- вичем (1922, 1960), который на 4470 ре­зекций яичковой вены не имел ни одно­го рецидива. Латиноамериканские хи­рурги, сделав более 30 000 операций, также не писали о рецидивах.

Операция перевязки левой яичковой вены в нижней трети (по Иваниссевичу). Продольным разрезом длиной 4 см на уровне передней верх­ней подвздошной ости послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Мышцы тупо раздвигают по ходу волокон и растягивают крючками. Брюшину сдви­гают медиально. На ее поверхности ближе к внут­реннему кольцу пахового канала определяют яич­ковую вену. Аккуратно рассекают поверхностный листок париетальной брюшины, освобождают ве­ну на небольшом протяжении. Вену перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. Перед наложением лигатуры на дистальную культю вены можно с помощью массажа удалить венозную кровь из расширенных вен лозовидного сплетения. Рану брюшной стенки послойно ушивают.

Н. А. Лопаткин и др. (1973, 1981) со­вершенно правильно считают, что яич­ковая вена является одним из наиболее важных путей оттока при почечной вен­ной гипертензии, и поэтому рекоменду­ют не только ликвидацию варикоцеле, но и сохранение оттока крови из почеч­ной вены. Для этого они предложили проксимальный тестикуло-илиакальный венозный анастомоз.

Наложение проксимального тестику- ло-илиакального анастомоза, когда хи­рург вынужден оперировать на одной из важных магистральных вен, таит опре­деленную опасность из-за кровотечения и возможного тромбоза сосудов. Кроме того, у некоторых больных венозное давление в левой подвздошной вене да­же выше, чем в почечной, следователь­но, при анастомозе возможен обратный ток крови.

В связи с этим П. Ф. Бытка и Г. М. Крипе (1976) предложили произ­водить проксимальный тестикуло-са- фенный венозный анастомоз, который более прост и безопасен (рис. 52).

Операция создания проксимального тестику- ло-сафенного венозного анастомоза. Операция реализуется в 2 этапа. Первый выполняется как при операции по Иваниссевичу и завершается подготовкой проксимального конца внутренней семенной вены к анастомозированию. Для этого перед пересечением внутренней семенной вены на проксимальный конец ее накладывают зажим «бульдог» и пересекают вену дистальнее его на 2—3 см. Проксимальную культю обрабатывают раствором гепарина, а на дистальную накладыва­ют лигатуру.

Второй этап операции выполняется из продоль­ного разреза на переднемедиальной поверхности соответствующего бедра. Мобилизуется большая подкожная вена бедра до ее впадения в бедрен­ную вену. Вену пересекают. Дистальную культю перевязывают, а проксимальный конец вены после обработки раствором гепарина проводят под па­ховой связкой в сформированный тупым путем тоннель, навстречу проксимальному концу яичко­вой вены. Концы яичковой и большой подкожной вены сшивают. После снятия зажима проверяют состоятельность сосудистого шва. Раны на брюш­ной стенке и бедре ушивают. В послеоперацион­ном периоде назначают антикоагулянты, актив­ный режим.

П. С. Серняк и соавт. (1979) создава­ли анастомоз между проксимальным от­делом левой яичковой вены и глубокой веной, огибающей подвздошную кость и впадающей в наружную подвздошную

52. Схема проксимального тестикуло-сафенного анастомоза.

вену. Они прооперировали 13 человек с хорошим результатом. Что касается операции Иваниссевича, то некоторые авторы наблюдали рецидивы у больных с яичковой веной рассыпного типа стро­ения, среди стволов которой располага­лась и слабо дифференцирующаяся яичковая артерия. В этих случаях хи­рург не всегда может перевязать все ве­ны, что способствует рецидиву.

Исходя из этого некоторые врачи про­изводят операцию по Palomo (1949), при которой перевязывают одновременно с яичковой веной и яичковую артерию. Исследования, проведенные И. Ф. Иса­ковым и соавт. (1977), показали, что яичковая артерия имеет множественные анастомозы с кремастерной артерией и артерией семявыносящего протока, и, следовательно, перевязка яичковой ар­терии не должна существенно влиять на трофику яичка. Одновременно выясни­лось, что операции Паломо не изменяют суммарную и раздельную функции почек. Многие авторы, располагая сотнями наблюдений за больными варикоцеле, отмечают, что ни у одного из опериро­ванных по Иваниссевичу и Паломо они не наблюдали форникальных кровотече­ний. Между тем еще В. Н. Шевкуненко (1935), G. Corning (1936) и др. указы­вали, что коллатеральное кровоснабже­ние яичка при поражении внутренней семенной артерии или артерии семя­выносящего протока не может расцени­ваться как адекватное и достаточно функциональное. В дальнейшем экспе­риментальные исследования G. Smitt (1955), О. А. Гоциридзе (1978), П. С. Кондрата (1980) показали, что не только перевязка, но даже временное пережатие внутренней семенной арте­рии приводит к выраженным структур­ным изменениям сперматогенного эпи­телия. Степень поражения герминаль­ного эпителия яичек зависела от дли­тельности выключения семенников из кровообращения.

Лечение варикоцеле должно быть оперативным. При этом операция долж­на производиться как можно раньше, независимо от стадии заболевания. При выборе метода оперативного лечения варикоцеле оценивают результаты об­щего обследования больного, исследо­вания функционального состояния по­чек, а также данные флеботонометрии и селективной флебографии. При наличии органического препятствия к оттоку крови из почечной вены и высокого венозного давления (по данным флебо­графии и флеботонометрии) больным следует производить оперативное лече­ние по П. Ф. Бытка и Г. М. Крипе (1976), заключающееся в создании про­ксимального тестикуло-сафенного ве­нозного анастомоза, который, с одной стороны, патогенетически обоснован, а с другой — прост и безопасен. При по­ниженном, нормальном или незначи­тельно повышенном венозном давлении (не более чем на 3—4 Па) в системе по­чечной и внутренней семенной вен вы­полняют операцию Иваниссевича. Для исключения заброса крови в лозовидное

сплетение из мочеполового венозного сплетения, подвздошных сосудов и вен нижних конечностей следует после пере­жатия внутренней семенной вены пере­вести больного в вертикальное положе­ние. Переполнение лозовидного сплете­ния кровью указывает на несостоятель­ность коммуникантных вен, и перевязка яичковой вены может привести к увели­чению варикоцеле. В этом случае при нормальном венозном давлении в яич­ковой вене должна проводиться опера­ция по Яковенко, направленная на пере­вязку коммуникантной вены, по которой идет сброс крови из мочеполового ве­нозного сплетения в лозовидное. Части больных была произведена операция Паломо, получившая в некоторых кли­никах значительное распространение. По нашим данным, у 12 % больных, опе­рированных методом Иваниссевича, в послеоперационном периоде отмечены отек мошонки, увеличение и уплотнение яичка с оперированной стороны. После операции Паломо отек мошонки и уп­лотнение яичка с оперированной сторо­ны определялись у 28 %. У 17 % боль­ных держались значительные боли в об­ласти яичка без видимых местных изме­нений. После операции Иваниссевича улучшение сперматогенной функции яичка отмечено у 80,6 % больных. При этом уменьшение числа патологических форм спермиев в эякуляте определялось у 8 % оперированных, увеличение про­цента спермиев с прямолинейно-посту­пательным движением выявлено у 12,4%. Уменьшение числа патологических форм, увеличение числа активно под­вижных и увеличение количества спер­миев в эякуляте установлено у 60 % больных. Без изменений эякулят оста­вался у 8,3 % оперированных. Ухудше­ние эякулята по всем перечисленным параметрам отмечено у 11,1 % опериро­ванных по методу Иваниссевича. После операции Паломо улучшение спермато­генной функции установлено у 44,4 % больных. При этом уменьшение числа патологических форм спермиев в эяку­ляте определялось у 5,4 % больных, уве­личение процента спермиев с прямоли­нейно-поступательным движением — у 11 %, уменьшение числа патологичес­ких форм, увеличение процента активно подвижных и увеличение количества спермиев в 1 мл эякулята (одновремен­но) установлены у 28 % больных. Без изменения эякулят остался у 5,6 % больных. Ухудшение сперматогенеза после операции Паломо выявлено у 50 %, что проявилось ухудшением ка­чества эякулята по всем параметрам од­новременно.

Частый отек мошонки, наблюдаемый нами после операции Паломо, объясня­ется, очевидно, тем, что при этой опера­ции одновременно с внутренней семен­ной веной и артерией нередко перевязы­ваются нервы и лимфатические сосуды, что ведет к лимфостазу в яичке, наруше­нию трофики и повреждению спермато- генного эпителия. После операции Иваниссевича отек мошонки встреча­ется относительно реже, что, видимо, объясняется тщательным выделением семенной вены из окружающих тканей и более редким вовлечением в лигатуру лимфатических сосудов и нервов. Ю. Ф. Исаков и А. П. Ерохин (1979) для уменьшения травматичности операции рекомендуют производить интраопера­ционное окрашивание лимфатических сосудов, дренирующих яичко. Для этого перед операцией больным под белочную оболочку яичка вводят 0,5 мл 0,4 % ра­створа индигокармина. Прокрашенные лимфатические сосуды благодаря гид­ропрепаровке удавалось отделить от се­менной артерии и сохранить.

Однако нельзя не учитывать и того обстоятельства, что при операции Пало­мо перевязывается основной артериаль­ный ствол, питающий яичко. При раз­личных аномалиях развития коллате­ральное кровоснабжение яичка после перевязки семенной артерии не всегда будет полноценным. Возникающее, хотя и временное, ухудшение кровоснабже­ния его будет приводить к нарушению сперматогенной и инкреторной функ­ций. Тем более опасно производить опе­рацию Паломо больным, перенесшим в прошлом оперативные вмешательства на почках, тазовом отделе мочеточника, паховом канале и органах мошонки.

Наши наблюдения подтверждаются экспериментальными исследованиями

Б. В. Грицуляк (1968), О. А. Гоциридзе (1978), П. М. Кондрата (1980), A. Oet- tle, R. Harrison (1952), G. Smith (1955), которые показали, что перевязка или временное пережатие внутренней семен­ной артерии приводит к выраженным деструктивным изменениям спермато- генного эпителия.

Полученные нами данные показали, что операция Паломо у мужчин в зре­лом возрасте с развитым генеративным эпителием может отрицательно влиять на состояние сперматогенеза. Поэтому, если отмечается нормальное или незна­чительное повышение артериального давления в системе почечной и семенной вен, необходимо отдавать предпочтение операции Иваниссевича. При стойкой гипертензии, обусловленной органичес­ким сужением места впадения почечной вены, методом выбора являются опера­ции тестикуло-илиакального венозного анастомоза [Лопаткин H. А., 1973] или проксимального тестикуло-сафенного анастомоза [Бытка П. Ф., Крипе Г. M., 1976]. В процессе операции следует с большой осторожностью выделять ве­нозные стволы внутренней семенной ве­ны, чтобы не повредить лимфатические сосуды, внутреннюю семенную артерию и нервы, сопровождающие последнюю. Нарушение этого правила может отри­цательно сказаться на функции яичка.

В последние годы для лечения вари­коцеле пользуются трансфеморальной эндоваскуляторной облитерацией яич­ковой вены. Применяют при этом тром­бирующие и склерозирующие препара­ты, которые вводят селективно в яичко­вую вену, а также используют эмболи­зационную методику спиралью Джиан- турко, отделяющимся баллоном, клеем. М. Д. Джавад-Заде, Т. М. Гаджиев (1987) с успехом применяют эндоваску­лярную коагуляцию яичковой вены (рис. 53). Н. А. Лопаткин и соавт. (1983), положительно оценивая указан­ные методы в целом, считают, что окон­чательное мнение о них можно будет составить после проверки временем его относительной безопасности, а также стойкости достигаемого эффекта.

Приапизм — острое заболевание, проявляющееся стойкой патологичес­кой эрекцией полового члена, характе­ризующейся болезненным напряжени­ем пещеристых тел, не сопровожда­ющимся адекватным сексуальным же- _r ланием и половым удовлетворением/ При этом заболевании возникновение болезненной эрекции может быть не связано с половым* возбуждением. По­пытка совершить половой акт не вызы­вает облегчения, так как не сопровож­дается эякуляцией и оргазмом. Спонги- озное тело уретры при приапизме оста­ется ненапряженным, поэтому мочеис­пускание сохраняется. Приапизм встре­чается относительно редко. Принято считать, что на каждые 2500 урологи­ческих коек в год лечится 1 больной с приапизмом. Однако некоторые авторы указывают на увеличение частоты этого заболевания от 0,11 до 0,4% [Нови­ков И. Ф., 1980; Darwish М. et al., 1974, и др.].

Этиология. Патологическая эрек­ция полового члена является многопри­чинным заболеванием. Выделяют следу­ющие группы факторов, вызывающие патологическую эрекцию.

Нервно-психические заболевания приводят к раздражению соответству­ющих зон спинного и головного мозга. Причинами приапизма нейрогенного ха­рактера могут быть спинная сухотка, травматические повреждения, опухоли спинного и головного мозга, менингит, энцефалит, рассеянный склероз и др., сверхактивная стимуляция центров эрекции при пролонгированном коитусе или нефизиологических позах. К психо­генным факторам, вызывающим приа­пизм, относятся истерия, неврастения, психоневроз на почве эротических фан­тазий и представлений. Местные пато­логические изменения (фимоз или пара­фимоз, камни мочевого пузыря и урет­ры, каверниты, уретриты, эпидидимиты, тромбоз перипарапростатических вен, опухоли и травмы полового члена, даже тазовое расположение червеобразного отростка при аппендиците и т. д.) могут также осложниться патологической эрекцией полового члена.

В последние годы участились слу­чаи возникновения приапизма после ин­тракавернозной инъекционной терапии.

53. Ретроградная веносперматикограмма. а — клапанная недостаточность и выраженное расширение внутренней семенной вены; б — проведение электрода в просвет внутренней се­менной вены до уровня внутреннего пахового кольца; в — ретроградная веносперматикограм­ма после электрокоагуляции внутренней семен­ной вены — деструкция венозной стенки с не­проходимостью контрастного вещества в дисталь­ные участки вены.

В анамнезе у больных приапизмом не­редко выявляются экзогенные отравле­ния, общие заболевания, болезни крови. Это отравление химическими вещества­ми, лекарственными препаратами, ин­фекционные заболевания (туляремия, инфекционный паротит и др.), интокси­кация наркотиками, алкоголем, уремия, септицемия, аллергические и гематоло­гические факторы (лейкемия и др.).

Тем не менее не у всех больных уда­ется выяснить причину патологической эрекции, и тогда говорят об «идиопати­ческом приазме».

Отдельно рассматривается переме­жающийся ночной приапизм (так назы­ваемый хронический или сонный приа­пизм), который проявляется неадекват­ной болезненной эрекцией полового чле­на по ночам во время сна. При этом отсутствует желание половой близости. Если же половой акт совершается, то он не приносит удовлетворения больному, так как эрекция не исчезает, а боли уси­ливаются. Чаще эрекция возникает во второй половине ночи. Напряжение по­лового члена может ослабевать после пробуждения, опорожнения мочевого пузыря, прямой кишки, активных дви­жений, ходьбы, приема снотворных и се­дативных препаратов, прикладывания холодных примочек и других отвлека­ющих манипуляций. По утрам больные ощущают разбитость, вялость, апатию. Боли, бессонница и психоневротические состояния бывают настолько выраже­ны, что больные соглашаются на любые виды лечения, вплоть до кастрации и полного подавления всяких сексуаль­ных проявлений [Борисенко Ю. А., 1983].

И. Ф. Юнда и Е. И. Карпенко (1980) считают, что основной причиной переме­жающегося приапизма является дис­функция корково-подкорковых взаимо­отношений, которые проявляются во время сна и, вероятно, компенсируются за счет адаптационных механизмов, включающихся при пробуждении. Соот­ветственно с этим авторы выделяют 3 формы приапизма: психогенный, реф­лексогенный и рецепторный.

Перемежающийся ночной приапизм чаще наблюдается у лиц, страдающих заболеваниями мочеполовых органов, застоем крови в мочеполовом венозном сплетении, при венной болезни, при по­ловом акте в неадекватных позах, при прерванном коитусе, при пролонгиро­ванном или неудачном половом сноше­нии, при длительном воздержании и т. д. Следует также исключить вялотекущую шизофрению, органические заболева­ния головного мозга (сосудистая пато­логия, последствия черепно-мозговой травмы, опухоли и др.).

Патогенез приапизма, несмотря на разнообразие причин, не вызывает дискуссий. Он определяется неадекват­ностью притока и оттока, образованием стаза крови в кавернозных телах, нару­шением химизма крови, повышением ее вязкости. Исследования показали, что основные артериальные сосуды, обеспе­чивающие кровоснабжение полового члена, имеют клапанообразные мышеч­но-эластические образования (pol- sters), которые контролируют кровоток в кавернозных телах. В периоде покоя эти образования перекрывают поступле­ние крови по артериолам в каверноз­ные тела, а отток крови по артериове­нозным анастомозам осуществляется по V. dorsalis profundus penis. Таким обра­зом, кровь отекает, минуя пещеристые тела. Во время эрекции polsters откры­вают приток крови в кавернозные тела и одновременно перекрывают отток через артериовенозные анастомозы. По тако­му же принципу функционируют и кла­паноподобные образования в венах, дренирующих оба кавернозных тела. Отток крови из спонгиозного тела урет­ры носит автономный характер, и его осуществляет V. dorsalis Superficialis penis, располагающаяся над поверх­ностной и глубокой фасцией полового члена.

Любая причина, вызывающая дли­тельную эрекцию, приводит к стазу кро­ви в пещеристых телах. Это повышает в ней содержание углекислого газа и уве­личивает вязкость крови. Одновременно повышается содержание гистамина, ко­торый вызывает отек перегородок пеще­ристых тел. Эти факторы еще больше затрудняют отток крови и усиливают патологическую эрекцию. В дальней­шем может наступить тромбоз глубоких вен полового члена и перипарапростати- ческих венозных сосудов. Тромбоза пе­щеристых тел при этом не происходит. Однако длительная эрекция, вызывая локальную гипоксию и гипоксию пеще­ристой ткани, приводит в дальнейшем к разрастанию соединительнотканных волокон, их склерозу, фиброзной инду- рации пещеристых тел и как следст­вие этого — к импотенции.

Клиническая картина. Пато­логическая эрекция полового члена ча­ще всего встречается в возрасте от 20 до

50 лет. Однако описано наблюдение ее у 8-месячного ребенка и у 84-летнего ста­рика. Длительность заболевания со­ставляет от нескольких дней до 2 мес и более. Имеются описания, когда эрек­ция сохранялась даже после смерти больного (удушение, утопление, после травмы спинного мозга).

Приапизм возникает при половой сти­муляции и без нее. В отличие от физио­логической эрекции происходит увели­чение полового члена за счет пещери­стых тел, которые и приобретают де­ревянистую плотность. Головка полово­го члена и спонгиозное тело уретры при этом остаются мягкими, так как отток крови в них не нарушается. Именно этим и можно объяснить тот факт, что мочеиспускание при приапизме остается нормальным. Половой член дугообразно пригибается к животу, слегка отечен, болезнен, кожа его гиперемирована, от­мечается повышение местной темпера­туры. Препуциальный мешок при этом свободно отодвигается, и головка легко обнажается. Сладострастные ощуще­ния отсутствуют. Попытки ликвидиро­вать эрекцию путем многократных поло­вых сношений чаще не сопровожда­ются семяизвержением и оргазмом, больные не получают облегчения, эрек­ция не исчезает, а боль усиливается.

Диагностика приапизма не пред­ставляет трудностей. Его надо диф­ференцировать главным образом от пе­ремежающегося ночного приапизма, так как тактика лечения этих заболева­ний различна. В отличие от истинного приапизма при перемежающемся ноч­ном кавернозные тела менее плотные, а спонгиозное тело и головка полового члена, наоборот, становятся более на­пряженными. Кроме того, перемежа­ющийся ночной приапизм длится от не­скольких минут до нескольких часов, в то время как истинный приапизм может сохраняться в течение многих суток, ме­сяцев и лет.

Лечение должно быть направлено на восстановление нарушенного крово­обращения и профилактику тромбо- образования. Но прежде всего необхо­димо попытаться выяснить причину, приводящую к приапизму. Описыва­ются наблюдения, когда эрекция ис­чезала после интенсивного массажа предстательной железы у больного с простатитом [Гаспарян А. М. и др., 1969]; после удаления камня, застряв­шего в задней части уретры; после лечения миелосаном больного с миело­лейкозом [Новиков И. Ф., 1980] и др. Однако у большинства больных выяс­нить причину приапизма не всегда уда­ется.

Из 47 мужчин, наблюдавшихся в нашей клини­ке с 1970 по 1988 г., причиной приапизма были: алкоголизм — у 9, пролонгированный коитус — у 6, простатит — у 2, миелолейкоз — у 1, шизофре­ния — у 1, эпилепсия — у 2, камень задней урет­ры— у 1, острая гонорея — у 1, сотрясение го­ловного мозга — у 1, отравление угарным га­зом—у 1, интракавернозное введение папаве­рина — у 3. У остальных 19 человек этиология приапизма была неизвестна.

Помимо целенаправленного лечения, применяется и общая для всех больных терапия. Она складывается из консер­вативных и хирургических методов ле­чения. Для выбора метода лечения А. Ф. Даренков и соавт. (1983) рекомен­дуют предварительную каверновазогра- фию. Для этого иглами Дюфо произво­дятся двусторонняя пункция пещери­стых тел, отсасывание крови (10 мл) и адекватное введение контрастирую­щего вещества с новокаином. Если на рентгенограмме определяется отток крови по венозным сосудам, то можно надеяться на успех консервативной те­рапии. При контрастировании только пещеристых тел показано оперативное лечение.

Консервативная терапия включает местное назначение холодных компрес­сов, льда, седативных средств (транкви­лизаторы, бромиды, валериана и т. д.); спазмолитических препаратов (но-шпа, галидор, папаверин и др.), обезболи­вающих (анальгин, пенталгин, барал- гин, наркотики), форсированный мас­саж полового члена. Широко исполь­зуются различные виды новокаиновых блокад (в корень полового члена, спин­номозговая, эпидуральная, ишиорек­тальная, внутриартериальная и др.).

При лечении перемежающегося ноч­ного приапизма применяют комплекс­ную консервативную терапию. Назна­

чают антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол), транквилизаторы (феназе- пам, седуксен), нейролептики (терален, этаперазин, метеразин, стелазин), пси­хотерапию (гипноз, аутогенная трени­ровка, электросон) и иглорефлексотера- пию для воздействия на эректильные зоны. Одновременно больного обсле­дуют, и в случае обнаружения мочепо­ловых заболеваний, застоя в мочеполо­вом венозном сплетении и в органах таза применяют общепринятую в каж­дом конкретном случае методику ле­чения.

Оперативное лечение, как правило, производится под интубационным нар­козом или перидуральной анестезией. Ни у одного больного, по нашим дан­ным, во время обезболивания не наб­людается спонтанной редукции полово­го члена, что ставит под сомнение сооб­щение некоторых авторов об исчезно­вении приапизма при применении этих методов лечения. Форсированный на­сильственный массаж полового члена должен осуществляться одновременно или после массажа предстательной же­лезы. В связи с угрозой тромбоза пери- парапростатических сосудов назначе­ние антикоагулянтов перед массажем и во время его обязательно. Массаж сна­чала должен носить фракционный ха­рактер и производиться от корня по направлению к головке. При этом надо сдавливать только боковые поверхности полового члена. Даже после неболь­шого уменьшения напряжения пещери­стых тел у корня можно переходить к тотальному массажу всего полового члена. Во избежание перелома мани­пуляции должны быть осторожными.

В связи с повышенной вязкостью кро­ви в кавернозных телах назначение ан­тикоагулянтов патогенетически оправ­данно. Рекомендуется ставить пиявки к корню полового члена на поверхност­ную тыльную вену. В 1-й день приме­няется дикумарин или неодикумарин (пелентан) по 0,2 г 3 раза в день, на 2-й день — 2 раза, затем в течение 1 нед по 0,2 г 1 раз в день. Контроль за про­тромбиновым индексом обязателен. Це­лесообразно назначение фибринолизи­на (плазмина) до 20000 ЕД/сут, гепа­рина по 5000—10000 ЕД, фенил ина (по 0,03 г 3 раза в день), протеолитических ферментов (террилитин, трипсин, хемо­трипсин, коллализин и др.) и ацетил­салициловой кислоты.

Хирургические методы лечения на­правлены на прерывание патологиче­ских нервных связей, на эвакуацию за­стойной крови из кавернозных тел, уменьшение притока артериальной кро­ви, улучшение оттока венозной крови и одновременное лечение основного за­болевания. Известно, что число боль­ных с импотенцией после оперативного лечения приапизма в 4 раза меньше, чем после консервативной терапии.

Из хирургических методов лечения приапизма применяют разрезы белоч­ной оболочки пещеристых тел; пунк­ционную аспирацию с последующей перфузией пещеристых тел растворами, содержащими антикоагулянты, фибри­нолитические, антигистаминные пре­параты, антибиотики; различные спо­собы шунтирования пещеристых тел венами, из которых наиболее эффектив­ным является наложение одно- или двустороннего сафено-пещеристого анастомоза. Используются также раз­личные варианты создания губчато­пещеристой фистулы и губчато-пещери­стого анастомоза (в различных ва­риантах), а также перевязки и эмбо­лизации внутренних половых артерий.

Разрез пещеристых тел применяется более 150 лет и производится до настоя­щего времени. Обычно проводится не­сколько продольных насечек белочной оболочки у корня полового члена. После вскрытия пещеристых тел и массажа отмечается выделение густой крови тем­но-вишневого цвета. Эрекция быстро исчезает, но через 1—3 ч возникает сно­ва. При данном методе возможны про­фузные кровотечения, каверниты, ганг­рена полового члена и развитие импо­тенции.

Пункция производится толстыми иг­лами Дюфо на тыльной или боковой поверхностях одной иглой у корня, другой — у головки полового члена. Вначале производится аспирация кро­ви, а затем промывание пещеристых тел растворами новокаина с гепарином

до появления ярко-красной жидкой крови. Затем через просвет игл вводят многодырчатые табельные катетеры для подключичных вен и фиксируют их к ко­же. Орошение осуществляют раствора­ми, в состав которых входят новокаин (500 мл 0,5 % раствора), террилитин (200—400 мг), димедрол (2 мл 1 % ра­створа), пенициллин (500 000 ЕД) и ге­парин (5000 ЕД) [Новиков И. Ф., 1979] ., Введение производится в течение 2—3 дней постоянно. В случае плохого оттока и прекращения поступления орошающей жидкости производят отса­сывание и прерывистое введение раство­ров шприцами. Редукция при примене­нии данного метода протекает медленно и продолжается от 3 до 7 дней.

Следует отметить, что пункция непо­средственно пещеристых тел с после­дующей аспирацией сопровождается появлением обширных гематом, затруд­няющих применение других оператив­ных методов. Пункционная аспирация пещеристых тел через головку, в том числе и создание губчато-пещеристого анастомоза, описанные ниже, лишены указанного недостатка.

Наибольшее признание получил са- фено-пещеристый анастомоз (рис. 54), предложенный J. Graychach и соавт. в 1964 г. Этот метод надежно обеспечи­вает превалирование оттока крови над притоком. В Советском Союзе впервые подобную операцию сделали А. М. Гас­парян и соавт. в 1969 г.

Под общим обезболиванием на правой по­верхности у корня полового члена делается про­дольный разрез кожи, поверхностной и глубокой фасции. Затем иссекается в виде полуовального окошка (размером l,0?0,5—0,6 см) белочная оболочка пещеристого тела. Производится мас­саж. При этом отмечается поступление густой крови сливкообразной консистенции темного цвета. Ближе к головке прокалывают контрала­теральное пещеристое тело и промывают его ра­створом новокаина с гепарином до появления алой крови. Ассистент прижимает созданное отверстие, а хирург производит продольный раз­рез на бедре, находит и мобилизует большую подкожную вену бедра. Во избежание натяжения длина вены должна быть не меньше 8 см. Во время выделения необходимо тщательно освобо­дить сафенофеморальный угол. В противном случае здесь образуются ступенеобразный перегиб и сужение, затрудняющие отток крови из поло­вого члена после наложения анастомоза. Через

54. Схема сафено-пещеристого анастомоза.

подкожный туннель перевязанный конец вены подводится к окошку в пещеристом теле и косо отсекается. Для увеличения просвета вену на 0,5 см рассекают продольно. За это время пеще­ристые тела снова наполняются кровью, и половой член находится в состоянии эрекции. Поэтому производятся повторный массаж и перфузия раствором новокаина с гепарином. Затем на­кладывают 4 провизорных шва атравматическими иглами на вену и белочную оболочку, ассистент удаляет тупфер из овального отверстия, и швы быстро завязывают. При этом отчетливо можно видеть заполнение вены кровью, оттекающей из пещеристого тела. При отсутствии герметичности допустимо наложение добавочных швов. Во из­бежание тромбоза анастомоза у некоторых боль­ных через дополнительный прокол в пещеристом теле в вену вводится перфорированный полиэтиле­новый катетер для промывания антикоагулянтом.

У большинства больных тотчас же на операционном столе наблюдается редукция полового члена. В случае сохранения эрекции дежурный врач или сам больной через 1—2 ч произво­дит легкий массаж полового члена. Если приапизм не ликвидируется, то на 3-й и 4-й дни после операции дополни­тельно делают аналогичный анастомоз с противоположной стороны, у некото­рых применяют перфузию пещеристых тел фибринолитическими растворами.

Губчато-пещеристый анастомоз пато­генетически обоснован тем, что отток крови по губчатому телу уретры не нарушается. Поэтому в противополож­ность пещеристым телам головка поло­вого члена и губчатое тело уретры всег­да остаются мягкими на ощупь, а моче­испускание — нормальным. Этот вид

55.Схема губчато-пещеристого анастомоза.

1 — тыльная вена; 2 — артерия;3 — пещеристое те­ло; 4 — губчатое тело мочеиспускательного канала; 5 — мочеиспускательный канал; 6 — белочная обо­лочка пещеристого тела.

56. Методика выполнения пенальной губчато­пещеристой фистулы.

57. Губчато-пещеристый анастомоз через голов­ку по Al-Chorab.

анастомоза предложил и патогенетиче­ски обосновал G. Bolliger в 1961 г. Впер­вые у человека ее выполнил R. Quaekels в 1964 г. Мы стали производить эту операцию с 1972 г. [Новиков И. Ф. и др., 1972, 1980; Тиктинский О. Л., Михай­личенко, 1986J. Губчато-пещеристый анастомоз по сравнению с сафено-пе- щеристым технически проще (рис. 55).

Под общим обезболиванием ближе к корню полового члена производят продольный разрез между пещеристым телом полового члена и губ­чатым телом уретры. Наружную сторону губчато­го тела мочеиспускательного канала тупо отслаи­вают от пещеристого тела полового члена. За­тем между стенками пещеристого и губчатого тела накладывают непрерывный или узловатые швы. В стенках обоих тел тонкими глазными ножницами вырезают полуовальные отверстия, и, как при наложении сафено-пещеристого ана­стомоза, производят пункцию и промывание по­лостей антикоагулирующими растворами до по­явления алой крови. Операция заканчивается наложением герметизирующих швов на другой стороне анастомоза. В случае отсутствия эффекта аналогичную операцию (дистальнее или прокси­мальнее) производят на противоположной сто­роне. Е. Б. Мазо и соавт. (1980) предлагают губ­чато-пещеристые анастомозы производить транс­перинеальным доступом. При этом в области основания полового члена губчатое тело уретры имеет наибольшую толщину, что уменьшает опас­ность повреждения мочеиспускательного канала и образование уретрального свища.

Патогенетически оправданным яв­ляется также создание шунта между пещеристым и губчатым телами через головку полового члена [Мазо Е. Б. и др., 1980; Hild F., 1980, и др.].

Под наркозом толстой иглой Дюфо производят пункцию головки полового члена от середины вертикально и кнаружи от уретры. Аспирируют венозную кровь и промывают пещеристые тела раствором гепарина до появления светло-крас­ной артериальной крови. Затем биопсийной иглой извлекают цилиндр ткани из белочной оболочки, отгораживающей губчатое тело головки от пеще­ристого тела полового члена. Дефект на головке ушивается. При достаточном объеме шунта эрек­ция исчезает. Если редукция не наступает, то манипуляцию повторяют на противоположной стороне и берут по 2 образца белочной пере­городки пещеристого тела.

Губчато-пещеристый шунт по описанной выше методике был произведен нами у 3 больных, после чего у всех мужчин через 2—4 ч возник рецидив приапизма, что указывало на несостоятельность фистулы. 2 больным затем был наложен сафено- пещеристый анастомоз. Третьему больному мы видоизменили методику выполнения шунта. Мо­дификация, предложенная нашим сотоудником

И. Ф. Новиковым (1976), заключалась в том, что были изготовлены и введены через пещеристые тела в сторону головки полового члена 2 толстые иглы с множеством боковых отверстий. После промывания пещеристых тел иглы на 3—4 дня оставляли a’demeurae, и по ним производили прерывистую перфузию. Отток крови, таким об­разом, осуществлялся как бы по туннелю из пе­щеристых тел в губчатое тело уретры. Через 3 дня эрекция исчезала. Нам представляется, что пред­ложенный нами тоннельный метод губчато-пеще­ристого шунта является перспективным и за­служивает внимания (рис. 56).

В последние годы с успехом накла­дывают губчато-пещеристый анастомоз через головку по М. Al-Chorab — одно­сторонний (как дополнение к сафено- пещеристому анастомозу) и двусторон­ний (как основной метод лечения) с хо­рошим результатом.

Под местным или общим обезболиванием производят поперечный разрез длиной 2 см на дорсальной поверхности головки полового члена, отступя на 1 см от края венечного утолщения. Под контролем зрения рассекают губчатое тело и белочную оболочку пещеристого тела, в которой выкраивают отверстие в пределах раны. Выжи­мают темную застойную кровь из пещеристых тел, промывают раствором гепарина, пунктируя контралатеральное пещеристое тело инъекцион­ной иглой. После появления алой крови разрез губчатого тела головки ушивают (рис. 57). Если напряжение пещеристых тел сохраняется, то про­изводят такую же операцию с другой стороны.

Таким образом, патологическую эрек­цию полового члена (приапизм) следует рассматривать как острое заболевание, требующее немедленных мероприятий. При отсутствии эффекта от консерва­тивной терапии в течение суток следует применять хирургические методы лече­ния, направленные на создание оттока крови из пещеристых тел. Однократная аспирация и перфузия кавернозных тел к ликвидации приапизма не приводят, поэтому они должны быть длительными. При этом для профилактики каверни- тов следует включать в перфузионные растворы антибиотики широкого спект­ра действия.

Сафено-пещеристый и губчато-пеще­ристый анастомозы (различные вариан­ты), а также использование пещеристо­губчатой фистулы по И. Ф. Новикову являются методами выбора. Сохране­ние способности к проведению полового акта после хирургического лечения зависит от сроков и эффективности восстановления оттока крови.

В отдаленные сроки после операции для восстановления нормальной эрек­ции при сохранении оттока из пещери­стых тел следует оперативным путем закрыть постоянный анастомоз.