Тубоовариальные образования как осложнения, связанные с инфекционными процессами половых органов. Основные понятия.

Гнойная инфекция половых органов характеризуется затяжным течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, а также к нарушению функции смежных органов и систем [65].

По мнению В.Н. Демидова, «если составляющей тубоовариального образования является гнойная полость, будь то пиосальпинкс, пиовар или возникший вследствие расплавления стенок гнойный очаг, не имеющий на момент диагностики четкой принадлежности к какому-либо органу, то речь идет о тубоовариальном абсцессе» [32, с. 74-78]. В том случае, если гнойная полость отсутствует, тубоовариальное образование следует называть тубоовариальным инфильтратом [30], [64].

В целом же, как считает В.И. Краснопольский, осложнения, связанные с инфекционными процессами половых органов, многочисленны и разнообразны [63]. К ним относятся: фоновые и предраковые заболевания шейки матки; бесплодие; внематочная беременность; синдром тазовой боли; невынашивание и угроза прерывания беременности; внутриутробное инфицирование плода; повышение заболеваемости и смертности новорожденных.

Особенностью воспалительных заболеваний гениталий является то обстоятельство, что в 25-60 % они вызваны ассоциацией анаэробно-аэробных микроорганизмов, в том числе условно -патогенных, так называемых mixed- инфекций [7], [55]. Этиологические факторы рассматриваемых заболеваний представлены также в Таблице 1.

Таблица 1

Этиологические факторы воспаления органов малого таза [35]

Крайне редко этиологическим фактором воспаления выступает какой - либо изолированный возбудитель. Как правило, разнообразные представители аэробной флоры (стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, клебсиелы) хламидии, микоплазмы ассоциируются друг с другом и с анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.) [26]. По данным ВОЗ, в 25-50 % причиной острых воспалений является гонорея, в 15-20 % - хламидия, 10-15 % - уреаплазмы и микоплазмы и 10­15 % - вирусная инфекция [41], [92]. Известно, что флора у больных с

тяжелыми гнойно-септическими заболеваниями чаще всего представлена ассоциациями анаэробно-аэробных возбудителей, причем среди аэробов превалируют представители группы энтеробактерий, а среди анаэробов - неспорообразующие бактерии: пептококки, пептострептококки,

фузобактерии, реже - строгие анаэробы (Вас. melaninogenus, Вас. fragilis) [34], [58], [91].

В ряде исследований подчеркивается, что отрицательные или «стерильные» посевы гноя следует рассматривать как результат длительного лечения антибиотиками и ремиссии процесса или как следствие использования недостаточно информативных методов диагностики (невозможность определения анаэробной флоры или трансмиссивных инфекций) [80], [107], [168], [175]. Исследование видового состава

микрофлоры в материале, взятом из цервикального канала, и содержимого воспалительного образования малого таза, проведенное А.В. Кадревым (2007), показало, что лишь в 6,5 % случаев имеется полное или частичное совпадение результатов.

Формулируя концепцию этиологии и патогенеза тубоовариальных образований, нельзя не учесть нарушение иммунного гомеостаза у пациенток [38], [82]. Острое гнойное воспаление сопровождается напряжением всех звеньев иммунной системы, особенно выраженное у больных с клинической картиной угрозы перфорации. При запоздалом хирургическом лечении наступает срыв компенсаторных возможностей организма и возникает состояние иммунодефицита [15], [17], [109]. При осложненных формах гнойно-септических заболеваний важное значение приобретает исследование иммунного статуса, которое позволяет до появления клинических признаков прогнозировать развитие тяжелых осложнений [43], [53], [176].

Исследования показывают, что в этиологии и патогенезе практически всех гинекологических заболеваний обязательно присутствует воспалительный процесс - хронический или ранее перенесенный, который либо является непосредственной причиной, либо фоном, на котором развиваются такие заболевания, как миома, аденомиоз, гиперпластические процессы и онкологические заболевания [87], [173]. В аналогичном аспекте можно рассматривать также патологическое акушерство : инфекционные осложнения после родов, невынашивание и угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование, повышение заболеваемости и смертности новорожденных и др. [38], [98, [101]. Примечательно, что, несмотря на растущие возможности современной бактериологии, выдающиеся открытия в области иммунологии, совершенствование технологий фармацевтики воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) широко распространены во всем мире, и при этом отмечается их рост на 13 % в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25 % у женщин с внутриматочными контрацептивами [28].

По данным Федерального статистического наблюдения, в Российской Федерации в 2003 г. зарегистрировано 45 729 (причем, 30 153 - впервые выявленных) больных с диагнозом сальпингит и сальпингоофорит, в 2005 г.

Также ценным является указание В.П. Сметник [114] и

А.Н. Стрижакова [121] на то, что в структуре гинекологической патологии ВЗОМТ составляют 60-65 %, а доля осложненных воспалительных заболеваний составляет 27 % от всех форм воспаления гениталий. Зарубежные авторы показывают, что даже после однократного эпизода острого гнойного воспаления органов малого таза 24 % пациенток страдали

тазовыми болями, 43 % имели обострения воспалительного процесса, 40 % стали бесплодными [149], [156].Воспалительные гнойные тубоовариальные образования представляют опасность для жизни больной, особенно если они осложнены сепсисом (Краснопольский В.И., 1999 [65]). Летальность при гнойных заболеваниях внутренних половых органов, по сведениям зарубежных авторов, составляет 5-15 % (J.T. Wroblicka, E. Kuligowska

[189]).

Глубокие деструктивные изменения тканей и интоксикация приводят к выраженным нарушениям функции почек и мочевыделительной системы [1], [8], [21], [145]. Кроме того, одним из факторов, вызывающих повреждение функции почек, относится вовлечение в воспалительный процесс нижней трети мочеточника с нарушением пассажа мочи и интоксикацию организма продуктами гнойного распада тканей, приводящую к глубоким поражениям паренхиматозных органов [38]. Нарушение функции почек отмечено у 77,6 %, стриктура мочеточников воспалительного генеза - у 34 % больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний внутренних гениталий.

Вместе с тем, по данным В.И. Кулакова и В.Н. Серова в период 1994­1998 гг. отмечалась тенденция к сокращению количества обращений к врачам-гинекологам с жалобами, указывающими на наличие ВЗОМТ [70], [112]. Можно предположить, что дебют заболеваний у женщин, которые оказываются в гинекологических стационарах с наиболее тяжелыми, длительно существующими гнойными опухолями и которые в настоящее время находятся в возрастной группе после 45-и лет, приходится именно на эти годы.

синдромальной терапии без этиологической диагностики, самолечение [120], [123].

Важным аспектом эффективности похода и социальной значимости заболевания является учет экономических затрат, связанных лечением воспалительных заболеваний и их последствий. В работах

В.И. Краснопольского, С.Н. Буяновой и др. приводятся данные американских авторов, согласно которым затраты на лечение ВЗОМТ и их последствий в 1996 г. составляли около 5 млрд. долларов в год, в то время, как к 2000 г. эта цифра достигает уже 10 млрд. долларов [64].

Ведущее место среди факторов, провоцирующих осложненное гнойное воспаление придатков матки, занимают ВМК [31]. Риск развития осложнений в виде воспалительного заболевания (с развитием, в том числе, тубооваров) для носительницы ВМК увеличивается в 3 раза [110].

Факторы риска формирования тубоовариальных образований можно разделить на три группы: генитальные, социальные, поведенческие (Таблица 2).

Таблица 2

Факторы риска, приводящие к осложненным формам воспалительных заболеваний органов малого таза [27]

Методы диагностики тобоовариальных образований

В целом, наиболее подробную информацию о характере процесса дает УЗИ. Представляется правомерной точка зрения I. Timor-Tritsch и соавторов, подразделяющих воспалительные тубоовариальные образования на тубоовариальный комплекс (ТК) и тубоовариальный абсцесс (ТА) [184], [185]. В клинической практике при формулировке диагноза такой дифференцированный подход не распространен. Однако именно он определяет дальнейшую тактику лечения пациенток, поскольку является определяющим при решении вопроса об обратимости процесса, выбора оптимального момента для хирургического лечения, определения объема и характера оперативной и консервативной терапии. При ТК яичник и труба могут быть идентифицированы, однако яичник не отделяется от трубы при надавливании датчиком. Для ТА типично полное нарушение нормальной архитектуры придатков с отсутствием возможности их идентификации. За счет этого эхографическая картина может быть чрезвычайно полиморфной, нередко имитируя злокачественное новообразование [164], [169]. В

преимущественно эхонегативных зонах ТА могут визуализироваться пузырьки газа в виде гипереэхогенных включений с дистальным артефактом «хвост кометы» [33]. При допплерографическом исследовании для острого

воспаления характерна гиперваскуляризация тканей, визуализируемая с помощью цветовой и (или) энергетической допплерографии.

При выраженных гнойно-некротических изменениях кровоток в ТА может не визуализироваться. Использование допплерометрии при остром воспалении придатков демонстрирует повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока [90], [124], [177] Особый интерес представляют результаты исследований F. Allias, J. Chanoz, G.F. Blache, F. Thivolet-Bejui, S. Vancina, согласно которым в процессе лечения острого воспаления придатков показатели резистентности нормализовались раньше клинико­лабораторных данных [150]. Также чрезвычайно любопытными представляются данные K.A. Scanlan, P.A. Propeck с соавторами, согласно которым в ТК, впоследствии исчезнувшем после консервативного лечения, изменение резистентности в среднем составило 0,60, что достоверно (p